蔣云雯 胡皎 高慧秋 傅育紅

無錫市第九人民醫(yī)院，無錫市骨科醫(yī)院（江蘇無錫214062）

譫妄［1］是一種目前病因不明，以注意力不集中、感知功能異常為主的急性發(fā)作的意識混亂。雖可逆，但其長期存在后的后遺癥認知缺陷會持續(xù)數(shù)月，演變成慢性疾病，特別是老年人術后［2］。據(jù)報道，老年股骨頸骨折術后發(fā)生譫妄率達44%，病死率較無發(fā)生術后譫妄增加約3 倍［3］。學者們普遍認為譫妄發(fā)生的預防意義遠大于治療意義［4-5］。有研究［6］顯示圍術期快速康復（enhanced recovery after surger，ERAS）護理模式可以幫助髖部骨折患者減少術后并發(fā)癥及住院時間，因此我院在老年股骨頸骨折病人術后引入ERAS 護理模式，經(jīng)證實取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年7月至2019年6月在我院骨科進行人工髖關節(jié)置換且符合條件的176 例老年股骨頸骨折患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥65 周歲；（2）診斷明確的單側股骨頸骨折；（3）骨折分型為Garden Ⅲ或Garden Ⅳ型［7］；（4）手術方式為人工髖關節(jié)置換術；（5）無明顯精神疾?。唬?）同意參與本研究。排除標準：（1）認知障礙患者；（2）既往患有腦梗、腦出血、腦外傷及精神疾??；（3）心腎功能異常；（4）血糖控制異常；（5）不能配合完成隨訪或隨訪資料不完整。本研究通過本院醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 研究方法將符合條件的176 例患者按入院先后順序，2017年7月至2018年6月為傳統(tǒng)護理組共82 例，2018年7月至2019年6月94 例患者為快速康復組，其中傳統(tǒng)護理組1 例患者術后4 d 發(fā)現(xiàn)疑似靜脈血栓，轉外院治療，退出研究。最終傳統(tǒng)護理組81 例，快速康復組94 例完成研究。兩組患者手術均由同一位主刀醫(yī)生完成，均采用髖關節(jié)后側入路方式。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

由項目負責護士作為本次研究的導航護士，主持工作坊培訓會。護理措施中圍手術期具體差異護理措施見表2，其余護理措施同骨科圍手術期護理常規(guī)。術前常規(guī)：（1）觀察生命體征；（2）配合醫(yī)生做好牽引護理；（3）幫助患者安置合適的體位；（4）術前1 d沐浴，必要時備皮；（5）術日晨協(xié)助患者更換手術衣；（6）備好麻醉床及術后所需物品。術后常規(guī)：（1）根據(jù)麻醉方式選擇相應的麻醉護理常規(guī)；（2）與麻醉師交接患者，了解術中情況及注意事項；（3）觀察生命體征變化；（4）安置患者合適體位；（5）傷口及引流管護理；（6）留置導尿者，做好尿管護理；（7）進行功能鍛煉和首次下床的知識宣教。

表2 兩組患者護理措施比較Tab.2 The comparison of nursing measures between two groups

1.3 觀察指標統(tǒng)計兩組患者不同時間段譫妄的發(fā)生情況、睡眠質量、首次下床時間、住院時間及不同時間段隨訪的生活質量比較。

1.3.1 譫妄的評定譫妄的診斷采用意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM）。CAM量表是目前醫(yī)務人員使用最廣泛的譫妄量表，具有高敏感性和特異性［9-10］。

1.3.2 睡眠質量睡眠質量的判斷采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI），總分21 分，分值越高，表示患者睡眠越差［11］。

1.3.3 生活質量比較患者術后隨訪1年以上，采用Harris 評分、SF-36 量表評估患者術后1，3，6，12 個月等不同時間點的生活質量。Harris 評分：滿分100 分，90 分以上為優(yōu)良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，70 分以下為差［12］。F-36 量表：采用該量表中文版，共8 個維度，8 項維度得分和綜合越高，代表生活質量越好［13］。

1.4 統(tǒng)計學方法本次研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 17.0（IBM，美國），計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后譫妄發(fā)生率比較兩組患者術后除24 h 外，其余譫妄發(fā)生例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者術后譫妄發(fā)生例數(shù)表Tab.3 The comparison of the number of patients with postoperative delirium 例

2.2 兩組患者住院時間和術后首次下床時間情況比較兩組患者術后首次下床時間、住院時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者住院時間與術后首次下床時間資料表Tab.4 The comparison of the hospital stay and first walking time after operation between the two groups x±s，d

2.3 兩組患者術后睡眠質量比較兩組患者術后24、48、72 h 的睡眠質量比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后睡眠質量比較Tab.5 The comparison of postoperative sleep quality between the two groups ±s，分

表5 兩組患者術后睡眠質量比較Tab.5 The comparison of postoperative sleep quality between the two groups ±s，分

組別 術后24 h術后48 h術后72 h傳統(tǒng)護理組14.7±3.912.9±5.111.4±2.2快速康復組t 值P 值13.1±2.6 3.2313＜0.001 10.3±4.1 3.7367＜0.001 7.8±2.0 11.5572＜0.001

2.4 兩組患者術后生活質量比較快速康復組復查隨訪的Harris 評分和SF-36 量表評分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者術后生活質量比較Tab.6 The comparison of the postoperative quality of life between the two groups ±s，分

表6 兩組患者術后生活質量比較Tab.6 The comparison of the postoperative quality of life between the two groups ±s，分

術后3 術后6 術后12指標 傳統(tǒng)護理組 快速康復組t 值P 值Harris 評分術后1 個月術后3 個月術后6 個月術后12 個月SF-36 評分術后1 個月個月個月 個月63.7±10.2 67.1±6.4 69.8±2.2 73.2±2.6 65.4±8.6 68.7±9.1 72.1±5.4 76.2±2.9 65.2±5.9 69.4±4.6 73.8±4.5 78.7±8.1 68.9±5.9 71.5±6.8 75.3±10.2 81.4±12.3-1.2104-2.7554-7.2831-5.8547-3.1737-2.3241-2.5335-3.7156＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

由上表可見，快速康復護理能改善睡眠、降低譫妄發(fā)生，幫助病人早日恢復正常生活狀態(tài)，且術后生活質量有明顯提高。但表3 中可見在術后24 h內(nèi)減少譫妄發(fā)生的效果不具有統(tǒng)計學意義，考慮為術中麻醉藥物的持續(xù)鎮(zhèn)痛影響導致［14］。

3.1 術前準備的優(yōu)化

3.1.1 術前宣教方式改變快速康復組由床位護士術前對患者進行疾病全程的系統(tǒng)宣教，體現(xiàn)人文關懷和合作治傷理念，可以提升護士對患者心理健康的重視程度，促進護患雙方的親密了解，縮短信任距離［15-16］。

3.1.2 術前禁食禁飲的改變快速康復組根據(jù)指南和FRASSANITO 等［17-19］研究采用禁食6 h、禁飲2 h，縮短禁食禁飲時間，緩解因饑餓造成的胰島素抵抗、分解代謝增加，減輕術后腸道水腫，利于盡早恢復進食。原方法患者空腹時間長，不適感、焦慮感加劇，內(nèi)分泌的應激增加，血糖持續(xù)處于高值狀態(tài)，身體處于易激惹狀態(tài)，不利于術后恢復［20］。

3.1.3 術前干預方式的改變腦組織對缺氧敏感，乙酰膽堿合成和釋放減少，氧供和氧耗失衡，促發(fā)腦損，誘發(fā)譫妄［21］。老年病人長期耐受缺氧狀態(tài)而不表現(xiàn)，常規(guī)治療在患者出現(xiàn)不適時進行氧療干預是滯后的?？焖倏祻徒M入院即給予氧療可有助于減少譫妄發(fā)生，幫助病人提高生活質量。

3.2 術中護理的優(yōu)化低體溫引起術中和術后交感神經(jīng)張力增高，外周血管收縮，血液粘稠度增高，加重心腦負擔，增加寒顫躁動，易引起心律失常、凝血障礙等并發(fā)癥。術中采取保溫毯的方式減少患者體溫丟失，保護各臟器基礎功能，減少譫妄發(fā)生，幫助康復［22］。

3.3 術后護理的優(yōu)化

3.3.1 疼痛護理理念改變傳統(tǒng)組術后以使用自控鎮(zhèn)痛泵和間歇使用阿片類藥物止痛為主，護患雙方均被動，效果一般，副作用多而強烈。快速康復組引入預防性止痛概念，給予患者常規(guī)使用塞來昔布，直至術后三日［14-17］。從術前開始累積止痛作用，超前鎮(zhèn)痛，于術后早日達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度水平，緩解疼痛同時有助于改善身體機能［23-24］。在正確評估的基礎上聯(lián)合使用少劑量阿片類藥物即可達到原來的止痛效果［25］。

3.3.2 鍛煉理念的轉變快速康復組將患者功能鍛煉提前至術前，結合病情個體化制定運動處方［26］。同時采用利伐沙班配合早期下地運動，鍛煉肌肉同時加速血液循環(huán)，起到預防血栓作用［27］。由表4-6 可見實際臨床效果好，明顯縮短臥床時間，減少并發(fā)癥，間接縮短患者住院時間，提高患者的康復運動能力和生活質量，給患者及家庭帶來實際方便［28-29］。

3.3.3 睡眠關注度的轉變快速康復組重視對患者睡眠情況的了解。由表5 可見，明顯提升患者睡眠質量。失眠癥狀的改善可以幫助患者改善術后疼痛，促進早期下地活動及功能鍛煉，提高滿意度。

3.4 本研究的不足及展望本研究項目樣本量有限，結果受導航護士的工作能力影響較大，結果僅用于參考。在本研究開展過程中有文獻研究［21，30-31］顯示圍術期發(fā)生低蛋白血癥、術后大量的隱形失血可能與譫妄發(fā)生存在一定聯(lián)系。但受制于研究項目進程，在日后深入研究。