蔡李芬 朱曉萍

下肢深靜脈血栓是乳腺癌術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可引起患者肺栓塞，是導(dǎo)致患者猝死的常見原因。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后靜脈化療，其安全、可靠，操作方便，可避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。但PICC在人體內(nèi)留置時(shí)間長，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。PICC置管靜脈血栓是其中較常見、較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。有研究表明，預(yù)防性使用低分子肝素可以顯著降低腹部腫瘤患者術(shù)后、胸部腫瘤患者術(shù)后、婦科疾病患者術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生率[1-3]。王旭梅等[4]研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可用于預(yù)防PICC相關(guān)的血栓，但是其不良反應(yīng)需要密切監(jiān)測。杜玉波[5]研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈣對大隱靜脈曲張患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生有著積極的預(yù)防作用，預(yù)防效果優(yōu)于阿司匹林，患者的凝血狀態(tài)得到改善，且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。是否可以應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防乳腺癌術(shù)后下肢深靜脈血栓及乳腺癌患者PICC置管靜脈血栓？目前相關(guān)研究不多?；诖?，本研究旨在觀察乳腺癌術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防靜脈血栓的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月1日至2017年12月30日嘉興市婦保院收治的乳腺癌患者294例，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無血栓性疾病以及高凝體質(zhì)；（2）單側(cè)乳腺原發(fā)性癌并經(jīng)病理學(xué)檢查診斷明確；（3）心肺功能、肝腎功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18周歲；（2）對肝素類藥物和抗血小板凝聚藥物過敏者。其中147例患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈣為干預(yù)組，147例術(shù)后未預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈣等影響凝血功能的相關(guān)藥物及抗凝劑為對照組。兩組患者年齡、BMI、乳腺癌家族史、既往史（高血壓史、糖尿病史、高血脂史）、手術(shù)方式、病理類型、化療比例、PICC置管比例及PICC置管時(shí)間等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)全麻下行乳腺癌手術(shù)，采用個(gè)體化手術(shù)方案，有乳腺癌改良根治術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）+保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）+單純?nèi)榉壳谐g(shù)、保乳術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）?；颊咝g(shù)后常規(guī)護(hù)理（穿彈力襪、下肢按摩），干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣注射液[商品名：速碧林；葛蘭素史克（天津）有限公司；批號：國藥準(zhǔn)字J20090005]皮下注射0.3 ml/次，1次/d，術(shù)后第2天至第8天持續(xù)給藥；對照組不予用此藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）靜脈血栓形成：乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)以下癥狀（如肢體腫脹、疼痛、增粗、皮膚溫度升高、皮膚顏色發(fā)紅等）并經(jīng)彩色多普勒超聲診斷的下肢深靜脈血栓形成（術(shù)后1周）、PICC置管靜脈血栓（PICC置管期間）。（2）凝血功能指標(biāo)：患者術(shù)前和術(shù)后第3天、第9天的PLT、PT、APTT、Fib、D-二聚體（D-Dimer，D-D）。（3）出血情況：切口出血（表現(xiàn)為切口脹痛，胸壁切口皮下有波動(dòng)感，一般多發(fā)生在術(shù)后第1天）、引流液總量、局部瘀點(diǎn)、瘀斑及其它出血情況（如廣泛皮下出血，眼、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、關(guān)節(jié)內(nèi)、心包、胸、腹腔內(nèi)出血、大出血等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈血栓發(fā)生情況比較 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組與對照組患者行PICC置管分別為79、84例化療，發(fā)生PICC置管靜脈血栓分別為4、14例，干預(yù)組PICC置管靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者靜脈血栓發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第 3天、術(shù)后第 9天 PLT、PT、APTT、Fib、D-D 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者出血情況比較 干預(yù)組患者切口出血3例，對照組2例，經(jīng)換藥、擠出切口瘀血并再次加壓包扎后，干預(yù)組2例、對照組2例患者出血均止住，干預(yù)組1例患者經(jīng)上述處理后仍持續(xù)出血，后再次至手術(shù)室行止血處理。兩組患者切口出血發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)組與對照組患者引流液總量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（366.29±139.90）ml比（368.65±119.44）ml，P＞0.05]。干預(yù)組患者低分子肝素鈣注射處局部瘀點(diǎn)、瘀斑2例，與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者均無其它出血情況。

3 討論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有“治未病”的理念。同時(shí)，防患于未然也是現(xiàn)代醫(yī)藥追求的理念。因此，預(yù)防性用藥的研究意義重大。低分子肝素鈣具有抗凝作用強(qiáng)、出血發(fā)生率低、臨床應(yīng)用安全等特征，眾多優(yōu)點(diǎn)決定其可以作為預(yù)防性用藥[6]。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia，HIT）是使用肝素或低分子肝素治療的常見并發(fā)癥。HIT主要分為2型[7]：（1）HIT-Ⅰ型較常見，主要發(fā)生在初次使用肝素治療的1～3 d。通常表現(xiàn)為PLT輕微一過性減少。繼續(xù)使用肝素，PLT逐漸恢復(fù)至正常，預(yù)后良好；（2）HIT-Ⅱ型較少見，其發(fā)生與肝素治療時(shí)間相關(guān)，常于肝素持續(xù)治療5～10 d后出現(xiàn)。故本研究選取給予低分子肝素鈣第2天（術(shù)后第3天）、第8天（術(shù)后第9天）監(jiān)測PLT，結(jié)果未見HIT這一并發(fā)癥。

王首駿等[8]乳腺癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓平均時(shí)間為術(shù)后（5.080±3.042）d。年齡、肥胖、切檢標(biāo)本確診、接受新輔助化療、手術(shù)時(shí)間＞2 h是乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。下肢深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，若血栓脫落引起肺栓塞，則會(huì)危及患者生命安全。因此預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后下肢深靜脈血栓形成十分重要。本研究對照組患者中有3例發(fā)生下肢深靜脈血栓，血栓發(fā)生率為2.0%，而干預(yù)組患者中有1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，血栓發(fā)生率為0.7%，干預(yù)組血栓發(fā)生率雖較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能還需要更大樣本的觀察結(jié)果來進(jìn)一步比較。本次研究結(jié)果294例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓4例，下肢深靜脈血栓總的發(fā)生率為1.4%較低，可能與本院乳腺癌患者術(shù)后臥床期間使用彈力襪、下肢按摩，術(shù)后1 d即拔除尿管下床活動(dòng)有關(guān)。

目前認(rèn)為PICC置管靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素包括（1）患者自身相關(guān)因素：肥胖、高齡、糖尿?。唬?）疾病本身：腫瘤，腫瘤治療相關(guān)包括術(shù)后長期臥床、活動(dòng)量減少，化療藥物使用；（3）PICC置管因素：PICC置管靜脈的不同其血栓發(fā)生率也存在差異，其中以頭靜脈發(fā)生率最高，其次為貴要靜脈和正中靜脈等[9]。PICC置管靜脈血栓臨床癥狀主要表現(xiàn)為置管上肢疼痛、腫脹，或伴有局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱等[10]。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的形成除了會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，患者的住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加以外，其長期并發(fā)癥還可導(dǎo)致血栓的再次發(fā)生、肺栓塞以及栓塞后綜合征，其中肺栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可直接導(dǎo)致患者死亡[10]。如何預(yù)防PICC置管靜脈血栓已成為臨床關(guān)注的問題。本研究中干預(yù)組PICC置管靜脈血栓發(fā)生率為5.1%，對照組為16.7%，干預(yù)組較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且兩組患者在凝血功能及出血情況等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見低分子肝素鈣安全、有效，可以作為預(yù)防性用藥來預(yù)防乳腺癌術(shù)后靜脈血栓。

綜上所述，低分子肝素鈣對預(yù)防乳腺癌患者術(shù)后靜脈血栓，特別是PICC置管靜脈血栓效果良好，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，安全性高，適合臨床推廣應(yīng)用。