蘇玉娟 潘孫峰 余秋燕 方高豐

慢性難愈性創(chuàng)面是指由各種原因造成的經(jīng)1個(gè)月以上治療未愈合且無愈合傾向的創(chuàng)面，此類創(chuàng)面由于殘留壞死組織多、局部血供差、存在多種細(xì)菌混合感染及細(xì)菌偽膜等特點(diǎn)，一直是臨床治療中較為棘手的問題[1]，其中細(xì)菌生物膜的形成與之有著直接的關(guān)系。細(xì)菌生物膜是指一些細(xì)菌附著并包埋于創(chuàng)面，與細(xì)胞外基質(zhì)等形成的一種膜性結(jié)構(gòu)，它不僅存在于創(chuàng)面表面，也可存在于創(chuàng)面深部，形成一層頑固的滲透性非常差的多糖-蛋白復(fù)合物，影響抗生素療效，阻礙肉芽組織的生長(zhǎng)，進(jìn)而影響創(chuàng)面的愈合[2]。本研究采用微動(dòng)力負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合液體傷口敷料治療慢性難愈性創(chuàng)面患者，通過觀察創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合情況評(píng)價(jià)其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年8月至2019年10月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院收治的慢性難愈性創(chuàng)面患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡18～70周歲，性別不限，生命體征平穩(wěn)；（2）燒傷后期殘余創(chuàng)面（＜5%總體表面積）；壓瘡（三期以上者）、糖尿病足（2級(jí)以上者）、下肢靜脈性潰瘍（全層皮膚缺損者），創(chuàng)面面積直徑≤3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（2）處于妊娠或哺乳期的婦女；（3）免疫或凝血功能出現(xiàn)異常者；（4）精神躁動(dòng)者。因科室內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)不同，其中16例患者采用聚維酮碘消毒后覆蓋油紗的換藥方式進(jìn)行治療，為A組；16例患者采用液體傷口敷料聯(lián)合油紗的換藥方式進(jìn)行治療，為B組；另16例患者采用微動(dòng)力負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合液體傷口敷料治療，為C組。3組患者性別、年齡、病因、病程、初始創(chuàng)面面積、組織病理學(xué)評(píng)分、創(chuàng)面肉芽組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）含量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組患者性別、年齡、病程、初始創(chuàng)面面積、組織病理學(xué)評(píng)分、創(chuàng)面肉芽組織VEGF含量比較

1.2 方法 3組患者均行全身支持治療（抗感染、控制血壓、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、改善微循環(huán)等）及局部標(biāo)準(zhǔn)處理（清創(chuàng)、引流、減壓等）。在此基礎(chǔ)上，A組先用聚維酮碘消毒創(chuàng)面2次，再以洗必泰油紗（英國(guó)施樂輝有限公司）覆蓋創(chuàng)面，確保創(chuàng)面基底與油紗充分接觸后，外層用紗布包扎固定，常規(guī)每2天換藥1次。B組患者先用液體傷口敷料（廣州市斯瑞杰藥業(yè)有限公司）涂抹創(chuàng)面，再以洗必泰油紗覆蓋創(chuàng)面，方法同A組。如果創(chuàng)面滲出明顯及時(shí)更換，常規(guī)每2天更換敷料1次。C組患者采用微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料（廣州美捷威通生物科技有限公司）聯(lián)合液體傷口敷料（廣州市斯瑞杰藥業(yè)有限公司）進(jìn)行治療，先將液體傷口敷料涂抹于創(chuàng)面，再將微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料根據(jù)患者創(chuàng)面形狀及大小進(jìn)行裁剪，使之與創(chuàng)面吻合后進(jìn)行覆蓋，將半透膜覆蓋在敷料上面，保證其與周圍正常皮膚緊密粘連并保證持久密閉性。若微動(dòng)力負(fù)壓護(hù)創(chuàng)敷料滲濕明顯出現(xiàn)膨脹情況或經(jīng)“指壓法”檢驗(yàn)敷料完全滲濕，或敷料出現(xiàn)肉眼可見的污染，滲出液積聚則及時(shí)換藥。若無上述情況，每2天換藥1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況 分別于治療第1天、第3天、第5天、第7天4個(gè)時(shí)間，每次換藥前，取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。陽性率=細(xì)菌培養(yǎng)陽性數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 創(chuàng)面面積縮小率[3]創(chuàng)面面積縮小率=（原始創(chuàng)面面積-未愈創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。入院即刻測(cè)量1次創(chuàng)面面積，治療開始后每周第7天換藥前測(cè)量一次創(chuàng)面面積，直至療程結(jié)束。

1.3.3 組織病理學(xué)分析 局麻下切取創(chuàng)面邊緣3 mm×3 mm×3 mm組織，進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)分[4]，評(píng)估內(nèi)容包括：（1）表皮結(jié)構(gòu)；（2）真皮-表皮鄰結(jié)處和微水皰；（3）膠原束和皮膚結(jié)構(gòu)；（4）表皮再生；（5）粒細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量（400倍放大倍數(shù)下的每視野細(xì)胞數(shù)），每項(xiàng)均分為0、1、2分。治療開始后每周第7天換藥前對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行組織病理活檢，直至療程結(jié)束。

1.3.4 創(chuàng)面肉芽組織VEGF含量 刮取患者創(chuàng)面內(nèi)少量肉芽組織，采用ELISA法測(cè)定VEGF的含量，檢測(cè)方法按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。治療開始后每周第7天換藥前對(duì)創(chuàng)面肉芽組織進(jìn)行檢測(cè)，直至療程結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，多組比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 3組患者不同時(shí)間創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較 3組患者治療第1天創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。從第3天開始，B組與C組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而A組的創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表2。

表2 3組患者不同時(shí)間創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況比較[例（%）]

2.2 3組患者不同時(shí)間創(chuàng)面面積縮小率比較 在整個(gè)治療過程中，C組的創(chuàng)面面積縮小率均高于A組和B組（均 P＜0.05），見表3。

2.3 3組患者不同時(shí)間創(chuàng)面肉芽組織病理學(xué)評(píng)分比較在整個(gè)治療過程中，C組患者創(chuàng)面肉芽組織病理學(xué)評(píng)分均優(yōu)于A組和B組（均P＜0.05），見表4。

2.4 3組患者不同時(shí)間創(chuàng)面肉芽組織VEGF含量比較 在整個(gè)治療過程，C組的創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)VEGF含量均高于A組和B組（均P＜0.05），見表5。

表5 3組患者不同時(shí)間創(chuàng)面肉芽組織VEGF含量比較（ng/L）

3 討論

創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，主要包括炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖、結(jié)締組織形成、創(chuàng)面收縮和創(chuàng)面重塑等幾個(gè)階段。慢性難愈性創(chuàng)面極易發(fā)生耐藥菌感染。有研究表明，在93.5%的慢性難愈合創(chuàng)面中可以檢測(cè)出金黃色葡萄球菌，71.7%的創(chuàng)面中可檢測(cè)出腸球菌，52.2%的創(chuàng)面中可檢測(cè)出銅綠假單胞菌[5]。James等[6]發(fā)現(xiàn)，在急性創(chuàng)面僅有0.6%的創(chuàng)面可以檢測(cè)到生物膜的存在，但當(dāng)創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)槁詴r(shí)，生物膜則可以在60%以上的創(chuàng)面中檢測(cè)到。近年來研究認(rèn)為細(xì)菌生物膜的形成成為慢性創(chuàng)面難以愈合的主要障礙[7]。一旦形成細(xì)菌生物膜，全身應(yīng)用敏感抗生素將難以達(dá)到局部，細(xì)菌的耐藥性將是游離狀態(tài)的1 000倍[8]，同時(shí)水腫、老化的肉芽組織血運(yùn)差等原因阻礙了創(chuàng)面上皮的生長(zhǎng)[9]。所以，細(xì)菌生物膜阻礙了抗生素發(fā)揮療效，進(jìn)而影響創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，使創(chuàng)面變得更加難以控制。因此，清除細(xì)菌生物膜，改善愈合環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合是慢性難愈性創(chuàng)面治療的策略之一。

聚維酮碘為廣譜的強(qiáng)力殺菌消毒劑，對(duì)病毒、細(xì)菌、真菌及霉菌孢子都有較強(qiáng)的殺滅作用。對(duì)皮膚刺激性小，毒性低，作用持久，使用安全、簡(jiǎn)便。聚維酮碘對(duì)組織基本無刺激性，用于皮膚及黏膜消毒，如手術(shù)前清洗、手術(shù)部位及創(chuàng)面、傷口的消毒；對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等病原體有殺菌和抑菌性能，可以有效防止細(xì)菌生物膜生成而且不會(huì)引起組織損傷[10]。

液體傷口敷料由抗菌劑聚乙雙胍和表面活性劑十一碳酰胺基丙基甜菜堿組成，能顯著破壞細(xì)菌保護(hù)屏障，并清除屏障下的細(xì)菌微生物[11]。液體傷口敷料中的聚乙雙胍，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于抗菌肽，通過破壞細(xì)菌細(xì)胞壁中的脂多糖發(fā)揮抗菌作用[12]，能廣譜、強(qiáng)力殺滅各類細(xì)菌病毒及真菌，并且有長(zhǎng)期抑菌作用，能有效防止細(xì)菌的二次污染；液體傷口敷料中的表面活性劑十一碳酰胺基丙基甜菜堿可以輔助降低創(chuàng)面滲液的表面張力，促進(jìn)膿液、滲液的引流而減少創(chuàng)面細(xì)菌的濃度和數(shù)量。抗菌劑和表面活性劑協(xié)同作用，達(dá)到清除、抗菌的作用，利于創(chuàng)面修復(fù)。而常規(guī)的消毒劑只能破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁而不能破壞細(xì)菌生物膜，導(dǎo)致其在控制慢性難愈性創(chuàng)面感染方面有很大的不足。

傳統(tǒng)針對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面的換藥方法所用敷料由于材料特性和缺乏對(duì)創(chuàng)面組織的主動(dòng)干預(yù)能力，只能起到保護(hù)作用[13-14]；微動(dòng)力負(fù)壓技術(shù)是目前難愈性創(chuàng)面治療的新技術(shù)，該技術(shù)是利用特種聚乙烯醇醫(yī)用生物敷料的三層復(fù)合結(jié)構(gòu)壓縮產(chǎn)生，換藥后可以停留在創(chuàng)面上，利用鎖液層吸收創(chuàng)面中的滲液，吸收滲液后會(huì)膨脹，而膨脹又會(huì)產(chǎn)生微量的負(fù)壓，改善傷口或創(chuàng)面的血液循環(huán)，加速消腫，促進(jìn)上皮細(xì)胞或肉芽組織生長(zhǎng)，明顯加快上皮化速度，達(dá)到傷口或創(chuàng)面快速愈合的治療作用[15-17]。

對(duì)于慢性難愈性創(chuàng)面來說如何使其在短時(shí)間減少創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)，減輕創(chuàng)面水腫，改善局部血運(yùn)，形成新鮮肉芽組織，進(jìn)而上皮化是治療的關(guān)鍵?；诒狙芯康慕Y(jié)果，筆者認(rèn)為液體傷口敷料可顯著降低慢性難愈性創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，清除創(chuàng)面細(xì)菌生物膜，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合；而微動(dòng)力負(fù)壓技術(shù)可改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，加速消腫，促進(jìn)上皮細(xì)胞或肉芽生長(zhǎng)；微動(dòng)力負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合液體傷口敷料在創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、創(chuàng)面面積縮小率、肉芽組織病理學(xué)評(píng)分及創(chuàng)面肉芽組織VEGF含量方面均明顯優(yōu)于聚維酮碘消毒治療及單純液體傷口敷料的應(yīng)用。

綜上所述，筆者認(rèn)為微動(dòng)力負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合液體傷口敷料對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面的治療較傳統(tǒng)方法具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。