董陽(yáng)民 王林君 王松茂 蔣煥樂(lè) 孟路陽(yáng) 田坤

Giacomini靜脈（Giacomini vein，GV）是 1873年 Giacomini醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的，有流行病學(xué)調(diào)查顯示GV在人群中存在的比例為2.5%～86.0%[1-3]。GV是由小隱靜脈發(fā)出，從后內(nèi)側(cè)向前上匯入大隱靜脈、股靜脈、大腿肌肉間靜脈，常被認(rèn)為是溝通大隱靜脈與小隱靜脈的靜脈血管。有研究認(rèn)為其病理學(xué)機(jī)制可能是將大隱靜脈的反流傳導(dǎo)至小隱靜脈，或者將隱腘交界的反流上行傳導(dǎo)至大隱靜脈[1-2]。另有研究報(bào)道人群中有將近14%的小隱靜脈直接通過(guò)GV匯入大隱靜脈[4-5]。目前臨床上對(duì)GV功能不全的研究不多，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道使用腔內(nèi)激光熱力閉合術(shù)或泡沫硬化劑注射治療GV功能不全[5-6]。本院采用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療GV功能不全，并與點(diǎn)式剝脫術(shù)治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2019年12月在杭州市第三人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的隱靜脈合并GV功能不全患者64例（共64條患肢），其中男27例，女37例；年齡 30～81（56.32±11.6）歲；下肢慢性靜脈病變的臨床-病因-解剖-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)為 C2～C4 級(jí)。所有患者接受常規(guī)隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療，對(duì)于GV功能不全，采用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療36例（觀察組），點(diǎn)式剝脫術(shù)治療28例（對(duì)照組）。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、CEAP分級(jí)、隱靜脈功能不全情況等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

表1 兩組患者臨床資料比較[例（%）]

1.2 手術(shù)方法 （1）隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：患者取仰臥位，全麻妥當(dāng)后消毒鋪巾，于常規(guī)隱靜脈體表投影作切口（大隱靜脈取腹股溝切口，小隱靜脈取腘窩下方切口），游離并結(jié)扎隱靜脈屬支，高位結(jié)扎隱靜脈主干，使用靜脈剝脫導(dǎo)絲（北京普益盛濟(jì)科技有限公司）完成隱靜脈主干內(nèi)剝脫，小腿曲張淺靜脈予以點(diǎn)式剝脫術(shù)處理。（2）超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療：使用2支5 ml注射器分別裝有1 ml 1%聚多卡醇注射液（規(guī)格：2 ml∶20 mg，批號(hào)：H20140116，德國(guó) Chemische Fabrik Kreussler&Co.GmbH）與4 ml空氣，采用Tessari法經(jīng)三通器混合制成1∶4泡沫硬化劑5 ml[7]，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射，當(dāng)整條GV充盈硬化劑后結(jié)束注射，縫合手術(shù)切口，患肢壓力繃帶加壓包扎并維持1周，拆除壓力繃帶后使用抗血栓彈力襪繼續(xù)壓力治療。（3）點(diǎn)式剝脫術(shù)：沿GV走形作數(shù)個(gè)小切口，予以曲張靜脈點(diǎn)式剝脫，縫合手術(shù)切口，患肢壓力繃帶加壓包扎并維持1周，拆除壓力繃帶后使用抗血栓彈力襪繼續(xù)壓力治療。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 采用彩色多普勒超聲檢查評(píng)估GV及隱靜脈反流情況，采用順行性下肢靜脈造影檢查評(píng)估下肢深靜脈通暢及髂靜脈受壓情況，采用CEAP分級(jí)法評(píng)估下肢靜脈功能。反流評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：隱靜脈反流時(shí)間＞0.5 s，GV反流時(shí)間＞0.5 s。記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、GV閉合率、靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用比較 64例患者均成功完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后VCSS比較 兩組患者術(shù)后3個(gè)月VCSS較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)前或術(shù)后兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后GV閉合率均為100.0%。

表3 兩組患者手術(shù)前后VCSS比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生感染0例，對(duì)照組發(fā)生感染1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3 討論

在下肢淺靜脈系統(tǒng)中，GV生理病理相關(guān)研究較少。部分研究者認(rèn)為GV可以將大隱靜脈近心端的反流傳導(dǎo)至小隱靜脈，或反向傳導(dǎo)隱腘交界的反流至大隱靜脈[3]，所以很難判斷大、小隱靜脈功能不全合并GV功能不全患者的始發(fā)病變血管。因此，臨床上常將GV功能不全誤認(rèn)為是隱靜脈曲張表現(xiàn)中的一部分[7]。關(guān)于GV功能不全的治療，有學(xué)者采用血流動(dòng)力學(xué)治療策略治療GV功能不全，并取得了良好的效果[8]；Park等[9]使用腔內(nèi)熱力閉合治療GV功能不全，同時(shí)給予泡沫硬化劑注射，以輔助治療周邊的曲張靜脈。Guzelmansur等[10]比較了泡沫硬化劑注射與腔內(nèi)熱力閉合治療GV功能不全的效果，結(jié)果顯示兩種治療方式遠(yuǎn)期治療效果差異不明顯，但泡沫硬化劑組出現(xiàn)了1例術(shù)后GV再通患者，接受二次硬化劑注射后未見(jiàn)GV再通。然而，我國(guó)尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)靜脈腔內(nèi)熱消融導(dǎo)管的醫(yī)保覆蓋，大部分患者仍選擇常規(guī)開放手術(shù)治療下肢靜脈曲張；此外，由于超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射的經(jīng)濟(jì)與安全性，目前被國(guó)內(nèi)外廣泛用于大、小隱靜脈主干及分支的閉合治療[11-13]。本研究比較了泡沫硬化劑注射與點(diǎn)式剝脫術(shù)治療GV功能不全的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療的手術(shù)時(shí)間明顯短于點(diǎn)式剝脫術(shù)，提示超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療能明顯縮短手術(shù)時(shí)間。由于本研究為回顧性分析，缺乏術(shù)后不良反應(yīng)的相關(guān)臨床資料，故不能進(jìn)一步討論縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生是否有影響。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者在臨床癥狀改善及GV閉合率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示泡沫硬化劑注射治療GV功能不全的效果與點(diǎn)式抽剝術(shù)相當(dāng)。

綜上所述，隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)結(jié)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療隱靜脈合并GV功能不全是一種經(jīng)濟(jì)、安全可行的治療方案。根據(jù)對(duì)GV的現(xiàn)有認(rèn)知，血管外科醫(yī)師在制定下肢靜脈曲張治療方案時(shí)，特別是手術(shù)干預(yù)方案，應(yīng)注意對(duì)GV功能進(jìn)行評(píng)估，避免遺漏。