曾 濤

(射洪市中醫(yī)院, 四川省射洪市 629200)

急性化膿性中耳炎是耳鼻喉科臨床常見的感染性疾病，可引起耳痛、耳鳴、聽力下降，如治療不當(dāng)可引起鼓膜穿孔，甚至遷延為慢性中耳炎，增加治療難度，并引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，積極的抗感染治療可促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸[1]。頭孢呋辛酯片是第二代頭孢類抗生素，對溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌引起的急性中耳炎效果良好。鹽酸左氧氟沙星滴耳液屬于喹諾酮類抗生素，其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)[2]。但單純的抗感染治療并不能迅速控制炎癥，曲安奈德屬于糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎作用，有研究將其應(yīng)用于急性中耳炎的治療，發(fā)現(xiàn)曲安奈德注射液聯(lián)合左氧氟沙星滴耳液能夠顯著改善急性化膿性中耳炎患者的臨床癥狀和聽力，提高臨床療效[3]。但其對血清炎癥因子水平的影響相關(guān)研究較少。本研究觀察了鹽酸左氧氟沙星滴耳液聯(lián)合曲安奈德對急性化膿性中耳炎患者血清炎癥因子、聽力閾值的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2017年6月—2020年1月收治的急性化膿性中耳炎患者96例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組48例。對照組男28例，女20例；年齡18～66歲，平均(45.11±12.36)歲；病程1～3天，平均(2.14±0.27)天；左耳23例，右耳25例。聯(lián)合組男24例，女24例；年齡20～65歲，平均(44.85±10.25)歲；病程1～3天，平均(2.05±0.33)天；左耳21例，右耳27例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)》[4]的標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)耳部檢查及聽力檢查確診；③均為單耳患病；④年齡18～70歲；⑤1周內(nèi)未使用抗生素或免疫抑制劑者；⑥患者知情同意，并經(jīng)射洪市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有耳鼻咽喉部位手術(shù)或腫瘤病史者；②伴肝腎功能嚴(yán)重不全及免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③伴精神異常或語言、聽力障礙者；④慢性中耳炎急性發(fā)作者；⑤對本研究藥物過敏者；⑥處于妊娠期哺乳期女性。

1.3 治療方法

兩組患者均給予頭孢呋辛酯片(深圳致君制藥有限公司，規(guī)格0.125 g，國藥準(zhǔn)字H20010116)治療，口服0.25 g/次，2次/天。對照組給予鹽酸左氧氟沙星滴耳液(深圳萬和制藥有限公司，規(guī)格5 mL，國藥準(zhǔn)字H20090024)治療，首先吸去耳道膿液，采用3%過氧化氫沖洗，吸干后患側(cè)朝上，滴入鹽酸左氧氟沙星滴耳液5滴，保持5 min，2次/天。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上加用曲安奈德注射液(昆明積大制藥有限公司，規(guī)格1 mL∶40 mg，國藥準(zhǔn)字H53021604)經(jīng)耳咽鼓管室治療，2次/周。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)和檢測方法

記錄兩組治療前后聽力閾值及轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β2(transforming growth factor-β2，TGF-β2)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白細(xì)胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)水平變化，比較兩組退熱時間、耳痛緩解時間、鼓膜充血消退時間，并統(tǒng)計兩組臨床治療總有效率、致病菌清除率和不良反應(yīng)率。

分別于治療前、治療2周后抽取患者清晨空腹靜脈血6 mL，以4 000 r/min離心5 min，取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TGF-β1、TGF-β2、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-8水平。檢測儀器：西化儀(北京)科技有限公司BTll26SM-3全自動酶聯(lián)免疫分析儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：臨床癥狀(發(fā)熱、耳痛、鼓膜充血等)均消失，耳道內(nèi)干燥無分泌物，完全恢復(fù)聽力；②顯效：臨床癥狀較治療前顯著改善，耳道內(nèi)分泌物較少，耳鼓內(nèi)潮紅，基本恢復(fù)聽力；③有效：臨床癥狀較治療前改善，耳道內(nèi)分泌物有所改善，鼓膜充血較前減輕；④無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率[4]。

1.6 致病菌清除標(biāo)準(zhǔn)

①完全清除：耳道內(nèi)分泌物中檢測未見致病菌；②假設(shè)清除：癥狀改善，但由于意外因素未對耳道內(nèi)分泌物進(jìn)行檢測；③未清除：耳道內(nèi)分泌物中致病菌仍存在。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較

聯(lián)合組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.360，P=0.037；表1)。

表1 兩組患者療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組患者癥狀、體征消失時間比較

聯(lián)合組退熱時間、耳痛緩解時間、鼓膜充血消退時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者癥狀、體征消失時間比較 單位：天

2.3 兩組患者TGF-β1、TGF-β2水平比較

兩組患者TGF-β1、TGF-β2水平較治療前下降，治療后，聯(lián)合組患者TGF-β1、TGF-β2水平低于對照組(P<0.05；表3)。

2.4 兩組患者TNF-α、IL-2、IL-4、IL-8水平比較

兩組患者TNF-α、IL-2、IL-4、IL-8水平較治療前下降，治療后，聯(lián)合組患者TNF-α、IL-2、IL-4、IL-8水平低于對照組(P<0.05；表4)。

2.5 兩組患者聽力閾值比較

兩組患者聽力閾值較治療前下降，治療后，聯(lián)合組患者聽力閾值低于對照組(P<0.05；表5)。

表3 兩組患者TGF-β1、TGF-β2水平比較 單位：μg/L

表4 兩組患者TNF-α、IL-2、IL-4、IL-8水平比較 單位：ng/L

表5 兩組患者聽力閾值比較 單位：dB

2.6 兩組患者致病菌清除率比較

聯(lián)合組致病菌清除率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.872，P=0.049；表6)。

2.7 兩組患者不良反應(yīng)率比較

聯(lián)合組不良反應(yīng)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.103，P=0.749；表7)。

表6 兩組患者致病菌清除率比較 單位：例(%)

表7 兩組患者不良反應(yīng)率比較 單位：例(%)

3 討 論

急性化膿性中耳炎好發(fā)于兒童，成人也較常見，與肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等細(xì)菌感染有關(guān)，其確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已有的研究認(rèn)為，變態(tài)反應(yīng)、咽鼓管通氣功能異常是其重要的致病因素[5-6]。急性化膿性中耳炎具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點，其病變在鼓室，可累及中耳，甚至引起顱內(nèi)病變[7]。目前臨床治療急性化膿性中耳炎以早期足量、敏感抗生素治療為主，以防止病情進(jìn)展而致聾[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌是引起急性化膿性中耳炎的常見致病微生物，對頭孢類、喹諾酮類抗生素的敏感性較好[9]。

頭孢呋辛酯片是第二代頭孢類抗生素，是急性化膿性中耳炎的常用藥物[10]。左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，比氧氟沙星的抗菌活性更強(qiáng)，可通過抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性而阻止細(xì)菌增殖[11]。臨床上常采用抗生素聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)抗感染效果，但抗感染治療并不能迅速控制炎癥。因此有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在抗感染治療的基礎(chǔ)上給予積極的抗炎治療，郜元坤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星聯(lián)合地塞米松滴耳治療急性化膿性中耳炎可提高療效。

曲安奈德注射液是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，可有效抑制炎癥反應(yīng)，避免口服給藥的肝臟首過效應(yīng)，直接作用于病灶，局部藥物含量高，可獲得強(qiáng)大的局部抗炎作用，且不良反應(yīng)較小[13]。本研究中采用曲安奈德輔助治療者治療后總有效率、致病菌清除率高于僅采用抗感染治療者，退熱時間、耳痛緩解時間、鼓膜充血消退時間短于僅采用抗感染治療者，聽力閾值低于僅采用抗感染治療者。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異。這一結(jié)果提示，鹽酸左氧氟沙星滴耳液聯(lián)合曲安奈德治療急性化膿性中耳炎可促進(jìn)癥狀的消失，改善聽閾值，提高療效，且不增加不良反應(yīng)。這一結(jié)果與沈川等[14]的研究結(jié)論基本一致。這是由于曲安奈德可抑制局部抗原抗體反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜，并能促進(jìn)血管收縮，減少炎性滲出物，使中耳炎癥得到有效控制。

TGF-β1、TGF-β2多由活化后的T細(xì)胞或B細(xì)胞產(chǎn)生，其血清水平可在一定程度上反映機(jī)體免疫炎癥狀態(tài)[15]。TNF-α是一種前炎癥因子，可參與機(jī)體免疫應(yīng)答，其過量表達(dá)時與炎癥反應(yīng)和自身免疫性疾病有關(guān)[16]。IL-2、IL-4可促進(jìn)T細(xì)胞、B細(xì)胞活化、增殖，調(diào)控抗體反應(yīng)[17-18]。IL-8可激活、趨化中性粒細(xì)胞，參與中耳炎早期和晚期炎癥反應(yīng)[19-20]。本研究中采用曲安奈德輔助治療者治療后TGF-β1、TGF-β2、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-8水平低于僅采用抗感染治療者。這一結(jié)果提示，鹽酸左氧氟沙星滴耳液聯(lián)合曲安奈德聯(lián)合急性化膿性中耳炎可減輕炎癥反應(yīng)。這是由于曲安奈德可抑制巨噬細(xì)胞吞噬抗原、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行、增加肥大胞顆粒穩(wěn)定性，減少炎癥因子釋放。

急性化膿性中耳炎是臨床常見病，積極的抗感染治療是其治療的關(guān)鍵，但單用抗生素并不能迅速改善癥狀。本研究在抗生素治療基礎(chǔ)上局部應(yīng)用曲安奈德，在改善聽力閾值，促進(jìn)癥狀的消失，提高療效方面更具優(yōu)勢。這與已有的臨床研究結(jié)論基本一致。本研究還通過檢測血清TGF-β1、TGF-β2、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-8水平發(fā)現(xiàn)，曲安奈德可更好地抑制炎癥反應(yīng)，這是其治療急性化膿性中耳炎的重要機(jī)制。

綜上所述，鹽酸左氧氟沙星滴耳液聯(lián)合曲安奈德治療急性化膿性中耳炎可減輕炎癥反應(yīng)，改善聽力閾值，促進(jìn)癥狀的消失，提高療效。