李丹 趙桁 李杰 鄭麗雅 司勁濤 李坤玲

屈光參差是指雙眼屈光狀態(tài)不一致，可表現(xiàn)為屈光性質(zhì)不同，或者屈光度不同。人的雙眼屈光狀態(tài)存在普遍輕度差異，臨床上將雙眼屈光度相差球鏡≥1.50 D，柱鏡≥1 D稱為病理性屈光參差[1]。國(guó)外學(xué)者[2]以雙眼等效球鏡差值≥1.0 D作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。屈光參差患者因雙眼屈光狀態(tài)的差異，可能出現(xiàn)不等的調(diào)節(jié)反應(yīng)，因此屈光參差患者的調(diào)節(jié)狀態(tài)應(yīng)該引起重視。各種類型的屈光參差中，近視性屈光參差因發(fā)生較晚，視功能經(jīng)歷了正常的發(fā)育階段，特別是低度近視性屈光參差[3](1.0 D≤雙眼等效球鏡差<2.5 D)不易產(chǎn)生弱視，自覺(jué)不適癥狀較少，這部分人群的雙眼視覺(jué)功能常被忽略。本研究針對(duì)低度近視性屈光參差兒童主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)功能差異進(jìn)行觀察，以利于合理屈光矯正。

資料及方法

一、一般資料

收集2019年11月至2020年4月河北大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診就診的27例(54只眼)能配合檢查的低度近視性屈光參差兒童(1.0 D≤雙眼等效球鏡差<2.5 D)，其中男性12例，女性15例，年齡為7～12歲，平均年齡(10.53±1.02)歲。參加研究的兒童，均向家長(zhǎng)交代檢查過(guò)程及意義，并征得家長(zhǎng)同意。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：所有近視性屈光參差性兒童經(jīng)1%阿托品滴眼液點(diǎn)眼3次/d，連續(xù)3 d，檢影驗(yàn)光，經(jīng)復(fù)驗(yàn)后配鏡，戴鏡半月以上。確定為中心注視。(1)低度近視性屈光參差標(biāo)準(zhǔn)：1.0 D≤雙眼等效球鏡差<2.5 D；(2)單眼最好矯正視力≥0.8，且雙眼視力相差小于標(biāo)準(zhǔn)視力表2行。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：斜視、弱視、屈光間質(zhì)混濁、眼底疾病及眼外傷、眼手術(shù)等眼病史；近期受過(guò)調(diào)節(jié)訓(xùn)練；有全身疾病不能配合檢查者。

二、研究方法

1.觀察指標(biāo)：(1)判定主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼：本研究采用操作簡(jiǎn)便的“卡洞法”測(cè)量被檢者的主導(dǎo)眼，多次測(cè)量減小誤差；(2)屈光度按等效球鏡值計(jì)算 即復(fù)性近視散光為球鏡與柱鏡 1/2 之和；(3)按先主導(dǎo)眼后非主導(dǎo)眼順序分別測(cè)量調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)、正相對(duì)調(diào)節(jié)。

2.測(cè)量方法：所有測(cè)量值均測(cè)量3次，取平均值。(1)調(diào)節(jié)幅度(accommodative amplitude，AA)的測(cè)定：移近+負(fù)鏡法[1]：屈光矯正后遮蓋單眼檢查，囑被檢者注視40 cm米處近視力表視標(biāo)，在眼前先加負(fù)鏡片(-4.0 D)，使得近點(diǎn)遠(yuǎn)移。將注視視標(biāo)逐漸移近，記錄發(fā)生模糊時(shí)的距離為近點(diǎn)距離，調(diào)節(jié)幅度(D)=4+100/近點(diǎn)距離(cm)。(2)調(diào)節(jié)靈活度(accommodative facility,AF)的測(cè)定:正負(fù)2 D翻轉(zhuǎn)鏡法：屈光矯正后遮蓋單眼檢查，囑被檢者注視40 cm處近視力表視標(biāo)，先將+2.00 D置于眼前，視標(biāo)變清晰時(shí)轉(zhuǎn)至-2.00 D，視標(biāo)變清晰時(shí)再回+2.00 D，以上一循環(huán)記為一次，記錄每分鐘次數(shù)。(3)調(diào)節(jié)反應(yīng)(accommodative response,AR)的測(cè)量：融合交叉柱鏡法：將兩組垂直直線的注視視標(biāo)放置于眼前40 cm處。在患者眼前加上正負(fù)0.50 D的交叉柱鏡片，將負(fù)柱鏡的軸位放于90°，正柱鏡的軸位放于180°。詢問(wèn)患者橫線和豎線的清晰程度比較，如果橫線較清楚則以每次增加+0.25 D逐漸增加正鏡，直到橫線豎線一樣清楚。如果豎線較清楚則以每次增加-0.25 D逐漸增加負(fù)鏡，直到橫線豎線一樣清楚。記錄增加的球鏡度數(shù)，正為調(diào)節(jié)滯后，負(fù)為調(diào)節(jié)超前。(4)相對(duì)調(diào)節(jié)測(cè)定：屈光矯正后遮蓋單眼檢查，囑被檢者注視40 cm處近視力表視標(biāo)。先查負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(negative relative accommodation,NRA)：在被檢查眼前每次增加+0.25 D，直至被檢者報(bào)告視標(biāo)模糊，記錄所加正鏡片總鏡度。再查正相對(duì)調(diào)節(jié)(positive relative accommodation,PRA)：在被檢查眼前每次增加-0.25 D，直至被檢者報(bào)告視標(biāo)模糊，記錄所加負(fù)鏡片總鏡度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的等效球鏡度比較

主導(dǎo)眼的等效球鏡度(-2.99±1.09)D高于非主導(dǎo)眼(-2.34±1.53)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.719，P=0.007)。以近視等效球鏡屈光度相對(duì)較高眼為主導(dǎo)眼者18例，占67%，以屈光度相對(duì)較低眼為主導(dǎo)眼者9例，占33%。

二、主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼AA,AF,AR,NRA,PRA的比較

主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)滯后高于非主導(dǎo)眼，正相對(duì)調(diào)節(jié)低于非主導(dǎo)眼，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t調(diào)節(jié)反應(yīng)=5.540,P調(diào)節(jié)反應(yīng)<0.001，t正相對(duì)調(diào)節(jié)=4.974,P正相對(duì)調(diào)節(jié)<0.001)，調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t調(diào)節(jié)幅度=-0.135,P調(diào)節(jié)幅度=0.894；t調(diào)節(jié)靈活度=0.000,P調(diào)節(jié)靈活度=1.000；t負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)=-1.000,P負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)=0.327)(表1)。

表1 主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼AA,AF,AR,NRA,PRA的比較

討 論

近視作為世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的眼部疾病之一，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，因此近視防控是我國(guó)現(xiàn)階段面臨的艱巨工作。近視的發(fā)生發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果，但近視的診治過(guò)程中存在一定的醫(yī)源性危險(xiǎn)環(huán)節(jié)[1]：(1)沒(méi)有放松調(diào)節(jié)的驗(yàn)光配鏡導(dǎo)致負(fù)鏡過(guò)矯；(2)沒(méi)有考慮調(diào)節(jié)集合功能進(jìn)行眼鏡處方；(3)眼鏡加工問(wèn)題；(4)沒(méi)有根據(jù)患者的雙眼視功能檢查結(jié)果指導(dǎo)眼鏡使用。在這些危險(xiǎn)環(huán)節(jié)中涉及調(diào)節(jié)和雙眼視覺(jué)因素的就有三方面，因此關(guān)于近視的調(diào)節(jié)功能研究有非常重要的意義。熊佳偉等[4]對(duì)兒童屈光參差國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行綜述認(rèn)為，兒童屈光參差在我國(guó)的疾病檢出率高于其他國(guó)家，其中近視性屈光參差檢出率更高。按照Hering法則，雙眼注視同一目標(biāo)時(shí)動(dòng)用的調(diào)節(jié)量相等，但是屈光參差的主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼之間的屈光度差異可能導(dǎo)致在進(jìn)行屈光矯正前后出現(xiàn)不等的調(diào)節(jié)需求，從而引起雙眼之間的調(diào)節(jié)不同。

本研究針對(duì)年齡為7～12歲的低度近視性屈光參差兒童，發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)眼與近視等效球鏡高度眼的一致率為67%，表明近視性屈光參差患兒用近視屈光度較高眼作為主導(dǎo)眼的可能性更大。有學(xué)者認(rèn)為近視性屈光參差的形成,與視物的清晰程度有關(guān),近視性屈光參差最早出現(xiàn)于主導(dǎo)眼[5]。分析可能出現(xiàn)此結(jié)果的原因：(1)目前兒童用眼習(xí)慣多為近距離用眼，近視高度眼比低度眼使用更少的調(diào)節(jié)，因此近距離工作學(xué)習(xí)中，高度眼容易成為主導(dǎo)眼。(2)臨床驗(yàn)光配鏡時(shí)，為了減少雙眼融像困難，近視高度眼常常給予欠矯，從而加重其調(diào)節(jié)功能劣勢(shì)，出現(xiàn)調(diào)節(jié)滯后，從而加重高度眼近視程度[6]?；仡檱?guó)內(nèi)外相關(guān)研究，王海英等[7]研究發(fā)現(xiàn)近視屈光參差在1 D至2.49 D和2.5 D以上時(shí)高度眼與主導(dǎo)眼一致率的分別為76.5%和62.9%。主導(dǎo)眼的等效球鏡度比非主導(dǎo)眼更高。黃俊萍等[8]認(rèn)為優(yōu)勢(shì)眼是雙眼在視物過(guò)程中起主導(dǎo)作用的眼，通過(guò)對(duì)優(yōu)勢(shì)眼與近視性屈光參差關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)勢(shì)眼多為雙眼中近視度數(shù)較高眼。Vincent等[9]通過(guò)對(duì)澳大利亞屈光參差患者共計(jì)34例樣本的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)雙眼屈光度差大于1.75 D時(shí)，近視高度眼更多與主導(dǎo)眼一致，分析原因可能與主導(dǎo)眼常常處于緊張狀態(tài)有關(guān)，從而更易近視形成。以上結(jié)論與本研究結(jié)論一致。除此之外還有一些不同結(jié)論，王景慧等[10]研究發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的屈光不正度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但其研究涉及的觀察人群為近視非屈光參差患者。Chia等[11]對(duì)543名屈光參差兒童的屈光度與眼軸長(zhǎng)度進(jìn)行觀察研究，結(jié)果顯示主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的數(shù)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究結(jié)果的多重差異可能是既往多為橫斷面研究，由于樣本量差異以及調(diào)查對(duì)象控制的屈光度的差異所致，因此近視性屈光參差中屈光高度眼與主導(dǎo)眼的關(guān)系還不能形成定論，在屈光參差疾病的發(fā)展中，縱向研究更能提供主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼生物學(xué)特性的變化，需更多更深入的研究。

調(diào)節(jié)功能是人眼的重要功能之一，本研究針對(duì)屈光參差主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)參數(shù)的對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)反應(yīng)(AR)(0.63±0.21)D，非主導(dǎo)眼為(0.25±0.34)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明主導(dǎo)眼有更加明顯的調(diào)節(jié)滯后。低度屈光參差性眼目前矯治多以框架眼鏡為主，臨床驗(yàn)光工作中，為了滿足屈光參差患者配戴眼鏡的舒適性，視光師常常以屈光高度眼低矯的方式平衡雙眼視覺(jué)差異，然而這樣無(wú)形中影響了調(diào)節(jié)功能的協(xié)調(diào)性，使不同眼別的調(diào)節(jié)需求和刺激不匹配，從而產(chǎn)生調(diào)節(jié)滯后。徐丹等[12]研究認(rèn)為屈光參差者雙眼的AR不相等，屈光高度眼表現(xiàn)出更多的調(diào)節(jié)滯后，在低度屈光參差組中，主導(dǎo)眼與高度數(shù)眼別成明顯的相關(guān)性，屈光高度眼需要更多的調(diào)節(jié)刺激才產(chǎn)生與對(duì)側(cè)眼相同的調(diào)節(jié)反應(yīng)。這一結(jié)果部分證明近視性屈光參差因高度眼屈光欠矯，因此調(diào)節(jié)不精確。

在本研究中還發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)眼正相對(duì)調(diào)節(jié)(PRA)為(-2.67±0.27)D，顯著低于非主導(dǎo)眼(-2.95±0.42)D(P<0.001)。PRA 是指在增加負(fù)球鏡刺激后所能產(chǎn)生的最大正向調(diào)節(jié)量，反應(yīng)近距離視物時(shí)的調(diào)節(jié)能力。目前國(guó)內(nèi)一些學(xué)者針對(duì)近視性屈光參差眼的PRA做了研究，傅佳[13]研究發(fā)現(xiàn)在近視性屈光參差低度組和中高度組中，主導(dǎo)眼的PRA均值均低于非主導(dǎo)眼，徐丹等[12]對(duì)比了近視性屈光參差組與正視組的PRA測(cè)量值，顯示近視性屈光參差組顯著低于正視組。

近視性屈光參差主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)滯后及正相對(duì)調(diào)節(jié)降低，說(shuō)明主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)功能處于劣勢(shì)地位。由于主導(dǎo)眼的屈光度較高，在近距離使用更少的調(diào)節(jié)量，長(zhǎng)期的低量調(diào)節(jié)，可能出現(xiàn)睫狀肌的收縮功能減退，最后導(dǎo)致主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)功能比非主導(dǎo)眼低。同時(shí)調(diào)節(jié)的不精準(zhǔn)反向作用于主導(dǎo)眼屈光度進(jìn)一步增長(zhǎng)，由此致使屈光參差加大。Agarkar等[14]研究發(fā)現(xiàn),調(diào)節(jié)功能下降主要在近視眼的進(jìn)展期出現(xiàn),并可以隨著近視屈光狀態(tài)穩(wěn)定后逐漸恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)近視性屈光參差主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈活度的雙眼無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，國(guó)內(nèi)王景慧等[10]研究認(rèn)為無(wú)明顯差異，與本研究一致。相反，張麗等[15]研究認(rèn)為屈光參差患者兩只眼的 AA 存在較明顯的差異，屈光高度眼AA較低可能是由于在矯正過(guò)程中給予低矯以及矯正后的視力與屈光低度眼的差別導(dǎo)致。本研究對(duì)象為兒童，調(diào)節(jié)功能檢查需要較高的配合程度和良好的表達(dá)能力，低齡受檢者不排除引起檢查數(shù)據(jù)偏倚的可能。

兒童處于視覺(jué)發(fā)育期，其雙眼視功能意義重大，有學(xué)者總結(jié)了不同年齡組和不同國(guó)家的屈光參差發(fā)病率，約每7年有1%的增長(zhǎng)，并且年齡越大發(fā)病率越高[16]，病理性屈光參差占所有視力低常兒童的16.3%[17]。這就提示在兒童視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中，雙眼屈光狀態(tài)的發(fā)育不平衡逐年增加，因此在針對(duì)近視性屈光參差的兒童屈光矯正過(guò)程中，重視調(diào)節(jié)功能的檢查，合理驗(yàn)配，在近視防控的同時(shí)更應(yīng)該考慮雙眼屈光狀態(tài)的平衡發(fā)展，從而改善患者的雙眼視功能。