鄧思敏，陳偉杰，陸宇瑤，張蒙蒙，郭現(xiàn)輝

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523000）

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain,HSP）是腦卒中后常見的致殘性后遺癥之一[1]。HSP患病率在16%～84%，約70%的患者具有明顯的臨床癥狀[2]。該病通常發(fā)生于腦卒中后2～3個月[3]。HSP嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，延長其住院時間，減少其肢體活動，降低其生活質(zhì)量[4]。臨床對于HSP的病因仍存在爭議且其影響因素較多[5]，但常見的病因包括肩關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、肌肉張力增加、撞擊綜合征、肩周炎、臂叢損傷和丘腦綜合征[6]。肩胛骨參與構(gòu)成肩關(guān)節(jié)，HSP患者因肩周軟組織張力異常，導(dǎo)致肩胛骨的位置或運動模式出現(xiàn)異常，出現(xiàn)肩胛骨動力障礙（scapular dyskinesis，SD）。SD是指肩胛骨靜息態(tài)位置或運動模式異常[7]。雖然有研究探討了肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練對HSP患者的影響[8]，但關(guān)于肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練對存在SD的HSP患者康復(fù)效果的影響的研究較少。因此，該研究選取2019年7月—2021年2月在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的19例存在SD的HSP患者為對象，探討肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的19例存在SD的HSP患者為研究對象，通過抽簽法將患者隨機(jī)分為兩組。對照組9例，5例男性，4例女性；平均年齡（59.11±9.10）歲；平均身高（166.11±6.41）cm；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.32±1.34）kg/m2；平均病程（3.11±0.99）個月。對照組10例，6例男性，4例女性；平均年齡 （56.60±10.61）歲；平均身高（166.50±6.82）cm；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.12±1.91）kg/m2；平均病程（2.85±1.11）個月。對照組與研究組患者的性別、年齡、身高等一般資料進(jìn)行比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺Ｔ撗芯糠桨斧@得了東華醫(yī)院臨床研究倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，均行CT/MRI檢查確診為腦出血或腦梗死；（2）單側(cè)肢體偏癱，伴隨肩痛；（3）生命體征平穩(wěn)，無認(rèn)知功能障礙，能配合康復(fù)訓(xùn)練；（4）年齡在20～80歲之間；（5）病程在6個月以內(nèi)；（6）采用視觸診結(jié)合法[10]，按照Uhl等[11]提出的Yes or No分型，Yes表示肩胛骨存在動力障礙，NO表示肩胛骨不存在動力障礙，所有研究對象均為Yes型，均存在SD且三位臨床醫(yī)生評定結(jié)果一致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙或既往對側(cè)肩關(guān)節(jié)存在疾患者；（2）既往患有其他腦部疾病或有腦部手術(shù)史者；（3）心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙或衰竭者；（4）脊柱畸形者，如側(cè)彎、后凸等；（5）其他原因?qū)е律现δ苷系K者；（6）有肩胛骨骨折、腫瘤等病史者；（7）入組前1年內(nèi)有肩關(guān)節(jié)脫位或肩部手術(shù)史者；（8）入組前1個月內(nèi)有頸部或上肢直接外傷史者；（9）下肢活動受限，長期拄拐患者。

1.3 方法

對照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療，主要包括肢體擺放、運動療法（主被動關(guān)節(jié)活動、神經(jīng)促通技術(shù)等）和物理因子治療（如功能性電刺激等），每次60 min，每日1次，每周訓(xùn)練5 d，共干預(yù)4周。

研究組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括：（1）肩胛骨上旋，患者取坐位，肩外展90°，肘屈曲90°，囑患者肩外展到180°時保持；（2）后擺抬臂：患者取四點跪位，囑患者緩慢向后擺動身體，直到臀部接觸到雙腳跟后抬高手臂；（3）肩胛骨平面肩外展120°以上：患者取坐位，在肩胛骨平面120°以上進(jìn)行肩外展；（4）聳肩：患者取坐位，囑患者將雙肩移動到盡可能高的位置，然后降低，囑不能屈肘或移動身體；（5）肩胛提肌和胸小肌伸展：①肩胛提肌伸展：患者取坐位，手放在肩胛間區(qū)域，并向頸側(cè)屈曲；②胸小肌伸展：角/墻拉伸。根據(jù)患者上肢功能恢復(fù)情況采用被動、助力或主動活動，上述訓(xùn)練10～15次為1組，每次共訓(xùn)練3組，每次60 min，每日1次，每周訓(xùn)練5 d，共干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：分別于干預(yù)前后采用疼痛視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）進(jìn)行評估，要求患者在0～10 cm的視覺尺度上標(biāo)記其感受到的疼痛程度，分別對應(yīng)0～10分，0分代表無疼痛，10分代表難以忍受的疼痛[12]。

（2）上肢功能：分別于干預(yù)前后采用Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-Upper Extremity，F(xiàn)MA-UE）[13]進(jìn)行評定，主要涉及上肢的反射活動、運動控制和肌肉力量等內(nèi)容，共33項，各項最高分為2分，總分66分，評分越高表示上肢功能越好。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料，如年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、病程、VAS評分和FMUE評分等均符合正態(tài)分布，用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料，如性別等，用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后疼痛程度對比

干預(yù)前，對照組與研究組患者的VAS評分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與各組干預(yù)前相比，對照組與研究組患者的VAS評分均降低，且與對照組相比，研究組VAS評分明顯更低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后VAS評分對比[（±s），分]

表1 兩組干預(yù)前后VAS評分對比[（±s），分]

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2.2 兩組干預(yù)前后上肢功能對比

干預(yù)前，對照組與研究組患者的FMA-UE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與各組干預(yù)前相比，對照組與研究組患者的FMA-UE評分均升高，且與對照組相比，研究組FMA-UE評分明顯更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后FMA-UE評分比較[（±s），分]

表2 兩組干預(yù)前后FMA-UE評分比較[（±s），分]

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3 討 論

偏癱患者出現(xiàn)肩痛和上肢功能障礙的原因復(fù)雜[14]，與運動功能降低[3]、活動范圍縮小[15]和軀體感覺障礙[16]有關(guān)。常規(guī)康復(fù)治療包括肢體擺放、運動療法（如主被動關(guān)節(jié)活動、神經(jīng)促通技術(shù)等）和物理因子治療（如功能性電刺激等）。肢體擺放可以有效預(yù)防因偏癱后肌肉力量和感覺的減退而出現(xiàn)的肩周問題。運動療法可以有效地改善患者肩周的運動功能、關(guān)節(jié)活動范圍以及軀體感覺。功能性電刺激是通過電流的傳導(dǎo)產(chǎn)生不同頻率的脈沖，從而影響神經(jīng)通路的疼痛傳導(dǎo)機(jī)制，通過對外加電流的頻率及強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，可以激活不同的疼痛反應(yīng)機(jī)制，當(dāng)對患者施加低頻率、高強(qiáng)度的外加電流時，可以激活阿片類傷害性感受器，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)；當(dāng)對患者施加高頻率、低強(qiáng)度的外加電流時，快速作用的Aβ傳入(機(jī)械感受器中的感覺刺激)可以抑制疼痛刺激，通過緩慢運動的傳入Aδ和C通路[17]。因此，經(jīng)常規(guī)康復(fù)治療，患者的疼痛程度和上肢功能均較干預(yù)前得到一定改善。

該研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加了肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練，肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練與既往的肩胛帶控制訓(xùn)練不同，其主要糾正SD[18]。SD為肩胛骨靜息狀態(tài)的位置和運動模式異常[19]。Kibler等[20]將Yes型SD分為三型：Ⅰ型為肩胛骨下內(nèi)側(cè)緣異常突起，Ⅱ型為整個肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向背側(cè)突起，Ⅲ型為肩胛骨上界發(fā)生上移或肩胛骨向前移位緊貼胸壁。不同類型的SD涉及不同的肌肉群，在肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練中需要根據(jù)SD的類型選擇針對性的訓(xùn)練方式，具體SD分型如下：Ⅰ型表現(xiàn)為前鋸肌和下斜方肌激活不足，胸小肌過度激活；Ⅱ型表現(xiàn)為中斜方肌和下斜方肌激活不足，肩胛下肌和大圓肌過度激活；Ⅲ型中肩胛骨上界上移，表現(xiàn)為上斜方肌和肩胛提肌過度激活，胸小肌和前鋸肌激活不足，而肩胛骨向前移位緊貼胸壁表現(xiàn)為胸小肌和前鋸肌過度激活[21-22]。在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，針對激活不足的肌肉需要加強(qiáng)力量訓(xùn)練，對于過度激活的肌肉需要進(jìn)行牽伸訓(xùn)練。

肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練包括肩胛骨上旋、后擺抬臂、肩胛骨平面肩外展120°以上、聳肩、肩胛提肌和胸小肌伸展。肩胛骨上旋運動起始位為肩外展90°，按照盂肱節(jié)律，肩胛骨按比例參與肩關(guān)節(jié)活動，在90°以上繼續(xù)外展的過程中主要訓(xùn)練的肌肉為前鋸肌和上斜方肌。后擺抬臂，起始位為四點跪位，患者在后擺至臀部時肩胛骨壓低下旋，主要訓(xùn)練的肌肉為肩胛提肌、胸小肌和下斜方肌，同時牽伸肩胛下肌和大圓肌，再抬臂肩胛骨外展抬高上旋，主要訓(xùn)練的肌肉為胸小肌、肩胛提肌、前鋸肌和上斜方肌。肩胛骨平面肩外展120°時肩胛骨抬高主要訓(xùn)練的肌肉為肩胛提肌和中上斜方肌。聳肩主要訓(xùn)練肩胛提肌和上斜方肌。肩胛提肌和胸小肌伸展主要為牽伸訓(xùn)練，放松過度激活的肌肉。通過肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練能夠協(xié)調(diào)肩胛骨周圍的肌群，達(dá)到糾正SD的目的。

該文研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，與各組干預(yù)前比較，對照組與研究組患者的VAS評分均降低，F(xiàn)MA-UE評分均升高，且與對照組相比，研究組VAS評分明顯更低，F(xiàn)MA-UE評分明顯更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練在改善存在SD的HSP患者的疼痛程度和上肢功能方面優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療。

綜上所述，對于存在SD的HSP患者，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練，能夠明顯緩解患者的疼痛程度，改善其上肢功能，值得推廣應(yīng)用。