陳子波，金蓉，徐穎，袁麗平

（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東佛山 528200）

卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）是腦卒中發(fā)生后的常見并發(fā)癥之一。有報道顯示，約57%～73%的腦卒中患者會發(fā)生DAS，繼而陸續(xù)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重減輕、脫水和吸入性肺炎等臨床癥狀，導致患者生存質量下降，不僅嚴重影響其康復進展，還會極大程度上增加死亡風險。因此，積極地采取措施對DAS進行干預尤為關鍵。既往臨床多在康復期間指導患者進行功能康復訓練，但受到病情和基礎體質影響，單獨開展功能康復訓練的效果差強人意。近年來，肌電生物反饋、VitalStim治療儀電刺激等療法越來越多地被應用于DAS干預中，取得一定效果[1]?；诖耍撗芯窟x取該院2019年1月—2021年2月收治的90例腦卒中后吞咽障礙患者為對象，分析肌電生物反饋聯(lián)合VitalStim治療儀電刺激的干預效果，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90例DAS患者為研究對象，將其隨機分為3組，每組30例。三組患者各項一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料對比

納入標準：符合《2018 ASA/AHA急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》[2]中腦卒中的相關診斷標準；經頭顱CT或MRI確診的腦梗死或腦出血初發(fā)者；神志清楚，具有良好的認知功能或輕度認知功能損害，偏癱肢體肌力0～III級；無全身性疾病；無抑郁癥狀。排除標準：認知功能障礙嚴重；神經功能障礙；合并其他惡性腫瘤疾病。該研究經該院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)對癥支持治療。

對照組進行吞咽功能康復訓練，具體如下：（1）頭頸控制訓練：囑患者身體朝前坐正，頭部分別向前后左右各方向做旋轉運動，每個動作持續(xù)5 s后回到正中位。（2）口唇運動：利用單音單字進行訓練，指導患者盡可能張口發(fā)出a、u、i音；也可進行吹蠟燭、吹口哨、縮唇等訓練。若患者口唇肌群無力，可采用冰塊叩擊唇周、短暫肌肉牽拉和按摩等方式促進其口唇運動。（3）頰肌運動：指導患者做鼓腮動作或吸吮動作，以增強肌肉力量。（4）下頜運動：護理人員輔助患者完成下頜開閉運動，若患者咬肌張力低下，可給予其振動和輕拍刺激，若患者咬肌張力過高，給予其冷刺激或按摩以放松咬肌。（5）進食訓練：訓練開始時，責任護士指導患者攝入易吞咽的流食，待其進食能力有所提高后，再逐漸轉變?yōu)槠胀ㄊ澄?。功能康復訓練每?0 min，每天訓練2次，每周訓練5 d為1個療程，持續(xù)4個療程。

二聯(lián)組在對照組基礎上采用VitalStim治療儀電刺激治療：使用VitalStim吞咽障礙治療儀（美國DJOglobal公司，型號：5900，國械注進20152260141），設定為雙向方波模式，波寬700 ms，固定頻率30～80 HZ，波幅0～25 mA，強度5～20 mA。儀器有兩個通道，每個通道裝有兩個放電電極，將表面電極放置在吞咽肌表面，治療時，將通道1的兩個電極水平放置于舌骨上方，將通道2的兩個電極放在面神經的頰支上，兩對電極均沿著頸部前方中線垂直放置，放置電極后，開啟電源。電刺激治療每次30 min，每天2次，每周治療5 d為1個療程，持續(xù)4個療程。

三聯(lián)組在二聯(lián)組基礎上加用肌電生物反饋治療：使用MyoTrac生物刺激反饋儀[加拿大Thought公司，國食藥監(jiān)械（進）字2014第2261527號]，設定為肌電觸發(fā)生物反饋模式，電流強度15～35 mA，刺激間歇時間10 s，刺激持續(xù)時間6 s，下降時間1 s，波寬200 s，頻率50 Hz，EMG量程0～1 000μV，EMG靈敏度lμV以下。指導患者取坐位，于甲狀軟骨和頸前舌骨間的區(qū)域放置3個表面電極，將中間替換為干電極，兩邊為肌電信號電極，在咽部肌肉自主運動強度達到預定值時，給予患者聽覺反饋或視覺反饋信號，并輸出電波給予其刺激反饋信號，刺激喉結上抬。在治療中，要指導患者集中注意力，準確配合視覺反饋顯示屏的指令，對收縮吞咽肌進行最大程度的放松和收縮。肌電生物反饋治療每次30 min，每天2次，每周治療5 d為1個療程，持續(xù)4個療程。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者干預前后的洼田飲水試驗評分及標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment,SSA）評分。洼田飲水試驗評分0～5分，分數(shù)越高患者吞咽功能越差；SSA評分18～46分，分數(shù)越高患者吞咽功能越差。（2）比較兩組患者干預前后的血清炎性因子水平，于晨間采集患者空腹靜脈血5 mL，室溫靜置1 h，5 000 r/min離心10 min，分離血清，放置于-80℃環(huán)境備用。使用美國貝爾公司的BIO-Rod450全自動酶標儀，以雙抗體酶聯(lián)免疫法檢測腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、白細胞介素-2受體（interleukin-2R,IL-2R）、白細胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平。（3）比較兩組患者干預期間的不良反應發(fā)生情況，包括誤吸、吸入性肺炎、嗆咳等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料，如年齡、病程、洼田飲水試驗評分、SSA評分等以（±s）表示，經F檢驗；計數(shù)資料，如性別、不良反應發(fā)生率等用[n(%)]表示，經χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者干預前后的吞咽功能評分對比

干預前，三組患者的洼田飲水試驗評分及SSA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，二聯(lián)組與三聯(lián)組的各項評分均低于對照組，且三聯(lián)組各項評分均低于二聯(lián)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者干預前后的吞咽功能評分對比[（±s），分]

表2 三組患者干預前后的吞咽功能評分對比[（±s），分]

注：與干預后對照組比較，*P＜0.05；與干預后二聯(lián)組比較，#P＜0.05

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2.2 三組患者干預前后的炎性水平對比

干預前，三組患者的各項炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，二聯(lián)組與三聯(lián)組的各項炎性因子水平均低于對照組，且三聯(lián)組各項炎性因子水平均低于二聯(lián)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者干預前后的炎性水平對比（±s）

表3 三組患者干預前后的炎性水平對比（±s）

注：與干預后對照組比較，*P＜0.05；與干預后二聯(lián)組比較，#P＜0.05

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2.3 三組患者的不良反應發(fā)生率對比

二聯(lián)組與三聯(lián)組的不良反應發(fā)生率均低于對照組，且三聯(lián)組不良反應發(fā)生率均低于二聯(lián)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者的不良反應發(fā)生率對比

3 討 論

DAS多因腦部血腫的占位效應引發(fā)迷走神經、舌咽神經、舌下神經核性或核下性損害所致，對患者的生存質量和生命健康危害極大。因此，積極地采取治療干預尤為關鍵。既往臨床上多在腦卒中患者康復期間，指導其進行功能康復訓練，但受到病情、基礎體質差異和訓練力度等諸多因素影響，導致整體效果不甚理想[3]。故應積極探尋更為有效的干預方式。

該次研究中，二聯(lián)組患者采用功能康復訓練+肌電生物反饋，三聯(lián)組患者采用功能康復訓練+肌電生物反饋+VitalStim治療，取得了滿意的臨床效果：干預后，三聯(lián)組的洼田飲水試驗評分和SSA評分均顯著低于對照組及二聯(lián)組；三聯(lián)組的不良反應發(fā)生率顯著低于對照組及二聯(lián)組。分析原因：VitalStim治療儀通過電流刺激誘發(fā)肌肉運動，增加有氧途徑的酶含量及肌肉收縮蛋白含量，在肌肉受到刺激后，再采取功能康復訓練+肌電生物反饋，將獲得明顯效果[4]。此外，VitalStim治療儀可有效調控神經生長相關基因的表達，重建神經反饋回路，對神經生長具有保護作用，可增加腦內腦源性神經營養(yǎng)因子，刺激大腦交感興奮中樞，促進咽喉運動形成傳導通路。肌電生物反饋治療可通過專業(yè)設備有效捕捉和記錄肌肉收縮時的微弱電信號，利用視聽反饋，使體內功能變化向可接受信息進行轉換，以反饋信號為依據(jù)進行訓練，可幫助患者逐漸增加對自身的控制，激活中樞神經結構及功能的可塑性，促使神經元突觸、樹突等重組功能與發(fā)芽再生。通過將肌肉運動轉換成聽覺或視覺等信息，可使患者直接了解肌肉現(xiàn)在的運動狀態(tài)，有助于其進行動作控制，也可幫助患者進行肌肉活動的維持和放松。將肌電生物反饋治療與吞咽康復訓練聯(lián)用，康復效果明顯優(yōu)于單獨進行吞咽康復訓練。由研究結果來看，采取三聯(lián)療法的患者，康復期間的DAS癥狀改善明顯[5-6]。

為證實該研究的可靠性，分別于干預前后測量了兩組患者的血清炎性水平。結果顯示：干預后，三聯(lián)組的TNF-α、IL-2R、IL-6等水平均顯著低于對照組及二聯(lián)組，分析原因：TNF-α是腦卒中發(fā)病后，在缺血病灶中迅速增長與活躍的炎性因子，可促進缺血病灶組織因子和血小板激活因子大量增殖，加重局部缺血；IL-2R是T細胞活化形成的炎性因子，具有免疫調節(jié)機制，如IL-2R增高，則說明免疫功能紊亂；IL-6是常見的炎性因子，可加重腦水腫，上述因子均與腦卒中的發(fā)生與進展密切相關[7-8]。而經過干預，聯(lián)合組的各項指標均低于對照組，且三聯(lián)組指各項指標水平低于二聯(lián)組。

綜上所述，腦卒中后吞咽功能障礙患者采用肌電生物反饋+VitalStim治療儀電刺激+功能康復訓練的三聯(lián)療法，可有效改善吞咽功能，降低炎性反應，預防不良反應發(fā)生，值得臨床推廣使用。