王凱，張潯，朱路文

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，黑龍江哈爾濱150000）

偏癱是指由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的運(yùn)動功能障礙，是急性腦血管病的常見癥狀。研究顯示，約55%～75%的腦卒中患者會出現(xiàn)偏癱，表現(xiàn)為足內(nèi)翻、足下垂等，嚴(yán)重影響其步行功能[1]。腦卒中后偏癱患者往往伴有本體感覺的缺失，而本體感覺損傷會降低患者對神經(jīng)肌肉的控制能力，損害患者的肢體運(yùn)動功能，進(jìn)一步影響其日常生活[2]。目前，針對肢體運(yùn)動功能障礙的康復(fù)方法，如主被動運(yùn)動、平衡訓(xùn)練等，主要是以維持肢體基本運(yùn)動模式為目的，在促進(jìn)本體感覺恢復(fù)方面的效果并不明顯。本體感覺訓(xùn)練是利用運(yùn)動、牽拉擠壓等刺激相關(guān)神經(jīng)肌肉，使其對關(guān)節(jié)運(yùn)動時的應(yīng)力產(chǎn)生反應(yīng)，從而促進(jìn)功能恢復(fù)[3]?；诖?，該研究選擇2020年1月—2021年1月該院收治的腦卒中后偏癱患者74例為對象，探討本體感覺訓(xùn)練對患者肢體功能及平衡能力的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的腦卒中后偏癱患者74例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各37例。對照組男22例，女15例；年齡37～78歲，平均年齡（61.46±5.76）歲；病程12～50 d，平均病程（32.56±4.93）d；偏癱部位：左側(cè)16例，右側(cè)21例；病變部位：基底核16例，丘腦6例，額葉6例，枕葉9例。觀察組男20例，女17例；年齡40～75歲，平均年齡（60.85±6.32）歲；病程10～47 d，平均病程（33.48±6.02）d；偏癱部位：左側(cè)19例，右側(cè)18例；病變部位：基底核17例，丘腦10例，額葉4例，枕葉6例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT/MRI檢查確診為初發(fā)腦卒中；存在一側(cè)肢體偏癱；患側(cè)下肢肌力≥3級，Bruunstrom分級Ⅲ級以上；生命體征穩(wěn)定，意識清醒，自愿簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦器質(zhì)性疾病病史；發(fā)病前存在肢體功能障礙或骨關(guān)節(jié)疾病；認(rèn)知、語言、視覺、前庭功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)被動活動及牽張訓(xùn)練、坐站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、靜態(tài)平衡訓(xùn)練（輔助站立、獨(dú)立站立）、動態(tài)平衡訓(xùn)練（負(fù)重訓(xùn)練、各方向觸碰訓(xùn)練等）、步態(tài)訓(xùn)練以及日常生活能力訓(xùn)練（如廁、上下樓梯等）。訓(xùn)練時間為30 min/次，上午、下午各訓(xùn)練1次，每周訓(xùn)練5 d，共訓(xùn)練6周。

1.3.2 觀察組

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加本體感覺訓(xùn)練。采用平衡測試及訓(xùn)練系統(tǒng)[意大利Tecnobody公司，型號：PK254P，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第2261249號]，該系統(tǒng)儀器靈敏度共有10檔，檔數(shù)越高，阻力越大。在整個康復(fù)訓(xùn)練過程中始終保持5檔，解除靜態(tài)鎖，設(shè)置電子傾斜板前、后、左、右均為5°的傾斜角度。患者穿薄棉質(zhì)襪，患側(cè)足放置在電子傾斜板上，健側(cè)足站在與平臺同一水平線的支持臺上，雙手緊握支撐臺，行55%～60%負(fù)重體位。系統(tǒng)根據(jù)本體感覺評定結(jié)果自動提示訓(xùn)練方案，包括直線、斜線、圓周、蛇形及混合軌跡的患側(cè)足控制訓(xùn)練，根據(jù)患者掌握的成熟度，設(shè)置每種軌跡訓(xùn)練時間為2～4 min，30 min/次，1次/d，5 d/周，共訓(xùn)練6周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）下肢本體感覺功能：采用PK 254P平衡測試及訓(xùn)練系統(tǒng)的多軸本體感覺評定模塊進(jìn)行測定，設(shè)置5檔，解除靜態(tài)鎖，患者保持坐位，患側(cè)足放置在電子傾斜板上，囑患者在120 s內(nèi)用足部控制電子傾斜板運(yùn)動，監(jiān)測平均軌跡誤差 （average trajectory error，ATE）及評估完成時間（Time），取3次評估的平均值作為最終評估結(jié)果。

（2）下肢運(yùn)動功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment-lower extremity，F(xiàn)MA-LE）進(jìn)行評估，共17項條目，總分0～34分，評分越高表示下肢運(yùn)動功能越好。

（3）平衡能力：采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）進(jìn)行評估，包含14項內(nèi)容，每項按0～4級評分法，總分0～56分，評分越高表示平衡能力越強(qiáng)。

（4）步行能力：采用Holden功能性步行量表（functional ambyiation category scale，F(xiàn)AC）進(jìn)行評定，共分為0～5級，級別越高表示步行能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組下肢本體感覺功能比較

干預(yù)前，兩組ATE、Time比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組ATE低于對照組，Time短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組下肢本體感覺功能對比（±s）

表1 兩組下肢本體感覺功能對比（±s）

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2.2 兩組下肢運(yùn)動功能、平衡能力及步行能力比較

干預(yù)前，兩組FMA-LE評分、BBS評分、FAC分級比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FMA-LE評分、BBS評分、FAC分級均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組FMA-LE評分、BBS評分、FAC分級對比（±s）

表2 兩組FMA-LE評分、BBS評分、FAC分級對比（±s）

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3 討 論

本體感覺是指肌、腱、關(guān)節(jié)在運(yùn)動或靜止時產(chǎn)生的感覺，這些運(yùn)動器官相關(guān)感受器可分為快適應(yīng)和慢適應(yīng)機(jī)械感受器，分別負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)運(yùn)動感傳遞及關(guān)節(jié)位置覺傳遞[4]。ATE是指患側(cè)足通過控制電子傾斜板進(jìn)行運(yùn)動時的軌跡與理想軌跡之間的平均錯誤率，值越小表示本體感覺功能越好；Time是指患側(cè)足完成運(yùn)動軌跡所需的時間，值越小提示完成動作的能力越強(qiáng)。偏癱患者由于下肢本體感覺減弱，過度依賴于視覺信息，易出現(xiàn)信息整合障礙，形成錯誤的代償系統(tǒng)，導(dǎo)致肢體功能障礙[5]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要包括肢體各關(guān)節(jié)活動及牽張訓(xùn)練、坐站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，使肢體關(guān)節(jié)受到一定擠壓，從而刺激肌、腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動器官相關(guān)感受器，改善本體感覺功能。但這些訓(xùn)練難以量化訓(xùn)練效果，患者依從性較差。

PK254P平衡測試及訓(xùn)練系統(tǒng)是通過讓患者足部沿多個運(yùn)動軌跡不斷移動，從而激活運(yùn)動器官的本體感覺感受器，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，其擁有多個靈敏度分級，能夠?qū)颊弑倔w感覺加以評定，提供定量的評估效果，并提供針對性的訓(xùn)練方案；可將患者訓(xùn)練效果以視覺形式反饋給患者及醫(yī)護(hù)人員，可按照系統(tǒng)推薦方案進(jìn)行訓(xùn)練，也可自行設(shè)計方案進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練方式靈活；患者可通過視覺反饋獲得自身肢體運(yùn)動的位置信息，感受肢體位置的軌跡變化，從而調(diào)整足部的運(yùn)動軌跡，促使下肢本體感覺信息傳遞至大腦中樞系統(tǒng)，進(jìn)而逐漸建立正確的本體感覺。該研究結(jié)果顯示，觀察干預(yù)后ATE低于對照組、Time短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示本體感覺訓(xùn)練能夠有效改善腦卒中后偏癱患者的本體感覺。朱勤賢等[6]研究發(fā)現(xiàn)下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練能夠降低腦卒中患者ATE及縮短Time，與該研究結(jié)果具有一致性。

腦卒中后偏癱患者由于上運(yùn)動神經(jīng)元受到損傷，從而出現(xiàn)肌張力、感覺功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)動控制障礙、步行能力下降等，臨床應(yīng)及時指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以改善預(yù)后。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖具有一定效果，但在短時間內(nèi)難以實現(xiàn)肢體運(yùn)動功能及步行能力恢復(fù)。相關(guān)研究顯示，正確有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦卒中偏癱患者受損的大腦組織功能重組，從而改善其肢體功能[7]。該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FMA-LE評分、BBS評分、FAC分級均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示本體感覺訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動功能、平衡能力及步行能力恢復(fù)。戴珞珞等[8]研究發(fā)現(xiàn)，使用動態(tài)式矯形器聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練，可有效改善腦卒中后偏癱患者的肢體運(yùn)動功能及平衡能力，與該研究結(jié)果具有一致性。分析其原因為該研究采用PK254P平衡測試及訓(xùn)練系統(tǒng)對患者進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練，其中多軸本體感覺評估模塊可將電子傾斜板上各個象限所采集到的患肢運(yùn)動信號轉(zhuǎn)化為軌跡曲線，還可根據(jù)患者實際運(yùn)動軌跡與理想軌跡之間的差異自動生成評估結(jié)果，并針對結(jié)果提供更具針對性的訓(xùn)練方案，能夠滿足個體化康復(fù)需求，有利于肢體運(yùn)動功能及平衡能力的恢復(fù)。本體感覺訓(xùn)練可通過反復(fù)針對性的訓(xùn)練刺激大腦皮層的運(yùn)動感覺區(qū)，為大腦重組運(yùn)動皮層的功能創(chuàng)造有利條件，有助于患者建立正確的本體感覺，提高平衡能力及肢體協(xié)調(diào)能力，有效糾正異常的肢體運(yùn)動模式，改善肢體運(yùn)動功能。

綜上所述，本體感覺訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)腦卒中后偏癱患者的本體感覺恢復(fù)，改善肢體功能，提高平衡能力及步行能力，值得臨床推廣。