丘寶珍，朱興華，杜春荔，陳璐，李佳瑩，冉梟

（梅州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東梅州 514031）

難治性甲狀旁腺功能亢進是采用維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者的常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生存質(zhì)量[1]。該病發(fā)生后，患者普遍存在不同程度的疲乏無力癥狀，且隨著病程的延長，患者發(fā)生骨折的風(fēng)險也隨之提高[2]。當前臨床針對難治性甲狀旁腺功能亢進的治療以糾正鈣磷紊亂、抑制甲狀旁腺激素的釋放為主[3-4]。骨化三醇為該病的臨床常用治療藥物，但療效難以滿足患者訴求，故探尋一種行之有效的治療手段成為當務(wù)之急。血液灌流及帕立骨化醇均為臨床常用的治療方法，但二者聯(lián)用對難治性甲狀旁腺功能亢進患者的療效尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實?；诖?，該研究選取梅州市人民醫(yī)院2019年6月—2020年12月收治的60例難治性甲狀旁腺功能亢進患者為對象，探討帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫(yī)院收治的60例難治性甲狀旁腺功能亢進患者為研究對象，利用隨機數(shù)字表法分為3組，每組20例。骨化三醇組中男14例，女6例；年齡：35～65歲，平均年齡（51.40±2.56）歲；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病2例；吸煙史：有吸煙史16例、無吸煙史4例。帕立骨化醇組中男16例，女4例；年齡：38～69歲，平均年齡（51.55±2.64）歲；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病1例；吸煙史：有吸煙史14例，無吸煙史6例。聯(lián)合組中男15例，女5例；年齡：33～67歲，平均年齡（51.60±2.74）歲；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病1例；吸煙史：有吸煙史18例，無吸煙史2例。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對比。

納入標準：（1）經(jīng)臨床診斷確診為難治性甲狀旁腺功能亢進者；（2）無研究所用藥物及療法禁忌證者；（3）規(guī)律血液透析者；（4）如實了解該研究內(nèi)容且自愿參與。排除標準：（1）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進者；（2）合并肝功能衰竭或嚴重精神障礙者；（3）具有手術(shù)治療指征者；（4）病情危重，患者和/或家屬放棄治療者。該研究已通過梅州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

骨化三醇組采用骨化三醇[正大制藥（青島）有限公司，國藥準字H20143142]治療，初始劑量為0.25 μg/次，1次/d，晨服；4周后復(fù)查全段甲狀旁腺激素，效果不佳者調(diào)整劑量至0.5～1μg/次，1次/d。

帕立骨化醇組采用帕立骨化醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183043）治療，0.04～0.1μg/kg，透析結(jié)束后由透析通路注入患者體內(nèi)，每周3次。

聯(lián)合組采用帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流治療，帕立骨化醇給藥方案同帕立骨化醇組。血液灌流采用HA130一次性使用樹脂血液灌流器（珠海健帆醫(yī)用生物材料有限公司，國械注準20163451181），血液透析機串聯(lián)血液灌流器，血流量200～250 mL/min，持續(xù)2 h，再繼續(xù)行血液透析，每7～10天治療1次。

三組患者均接受為期3個月的治療。

1.3 觀察指標

于治療前后，采用日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社生產(chǎn)的TBA-120FR全自動生化分析儀測定兩組患者的血鈣、血磷、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平，并進行比較。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料，如性別、吸煙史等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料，如年齡及血鈣、血磷、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平等用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者不同時間段血鈣、血磷比較

治療前，三組的血鈣、血磷水平組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組的血鈣、血磷水平均優(yōu)于治療前，且帕立骨化醇組的血鈣、血磷水平均優(yōu)于骨化三醇組，聯(lián)合組的血鈣、血磷水平均優(yōu)于骨化三醇組及帕立骨化醇組，間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者不同時間段血鈣、血磷比較[（±s），mmol/L]

表1 三組患者不同時間段血鈣、血磷比較[（±s），mmol/L]

注：與該組治療前比較，a P＜0.05；與骨化三醇組比較，*P＞0.05，b P＜0.05；與帕立骨化醇組比較，#P＞0.05，c P＜0.05

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2.2 三組患者不同時間段甲狀旁腺素、堿性磷酸酶比較

治療前，三組的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平均低于治療前，且帕立骨化醇組的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平均低于骨化三醇組，聯(lián)合組的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶平均低于骨化三醇組及帕立骨化醇組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者不同時間段的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶比較（±s）

表2 三組患者不同時間段的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶比較（±s）

注：與該組治療前比較，a P＜0.05；與骨化三醇組同期比較，*P＞0.05，b P＜0.05；與帕立骨化醇組比較，#P＞0.05，c P＜0.05

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3 討 論

難治性甲狀旁腺功能亢進是血清甲狀旁腺激素持續(xù)性、進行性升高，藥物治療難以控制至正常水平的甲狀旁腺功能亢進，發(fā)病機制為患者體內(nèi)的1，25羥基維生素D3不足、高血磷、低血鈣刺激使得甲狀旁腺增生、肥大，起病后患者普遍伴有不同程度的鈣磷代謝紊亂及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉組織損傷[5]。難治性甲狀旁腺功能亢進是終末期腎臟病患者維持性血液透析治療期間常見且嚴重的并發(fā)癥，隨著我國慢性腎臟病發(fā)病率的逐年升高，難治性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)病率亦呈現(xiàn)出同步上升態(tài)勢。

骨化三醇是以往臨床治療難治性甲狀旁腺功能亢進的常用藥物，能夠有效提高患者血液中的鈣、磷含量，但在使用過程中需根據(jù)患者年齡調(diào)整用藥劑量，使其取得的臨床療效存在著較大差異。帕立骨化醇是一種選擇性維生素D受體激動劑，進入患者體內(nèi)后能夠與廣泛分布于人體的維生素D受體、視黃酮X受體特異性結(jié)合，形成的維生素D受體-視黃酮X受體復(fù)合物可直接作用于鈣-磷-甲狀旁腺軸，發(fā)揮出糾正鈣磷代謝紊亂、抑制全段甲狀旁腺激素合成與釋放的作用[6]。與骨化三醇相比，帕立骨化醇的優(yōu)勢在于糾正鈣磷代謝紊亂效果更佳、甲狀旁腺素下降速度更快，可提高長期接受血液透析治療患者的生存優(yōu)勢。血液灌流是一種較為常用的血液凈化手段之一，具有適應(yīng)證廣的特點，能夠有效清除終末期腎臟病患者體內(nèi)的小分子、中分子、大分子毒素，起到凈化血液的目的[7-8]。在血液灌流過程中使用的中性合成樹脂灌流器具有吸附力強的優(yōu)勢，其表面分布的孔徑僅為13～15 nm，能夠有效攔截血液中的甲狀旁腺激素，可在糾正鈣磷代謝紊亂的同時下調(diào)甲狀旁腺激素水平。

該研究發(fā)現(xiàn)，三組患者治療后的血鈣水平高于該組治療前，血磷、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平均低于該組治療前，說明三種治療方案均可取得一定療效。組間對比顯示：帕立骨化醇組治療后的各項指標水平均優(yōu)于骨化三醇組，聯(lián)合組治療后的各項指標水平均優(yōu)于骨化三醇組及帕立骨化醇組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，在難治性甲狀旁腺功能亢進的治療中，帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流有助于進一步提高臨床療效，具有推廣使用價值?？偨Y(jié)原因如下：帕立骨化醇為人工合成的維生素D類似物，是利用現(xiàn)代修飾技術(shù)對骨化三醇側(cè)鏈以及A環(huán)修飾后所得，相較于骨化三醇，該藥物的精準性及安全性得到了顯著提升，能夠為終末期腎臟病患者帶來了更大的福音。然而，難治性甲狀旁腺功能亢進患者的病情復(fù)雜，單獨使用帕立骨化醇亦難以取得滿意的療效。與血液灌流聯(lián)合使用則能夠充分發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢，借助協(xié)同作用進一步提高臨床療效。盡管目前已經(jīng)有此方面的臨床研究，但該研究的創(chuàng)新之處在于通過隨機對照的方式探討了骨化三醇、帕立骨化醇、帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流三種治療方案的療效差異，有力地豐富了現(xiàn)有研究體系內(nèi)容并為聯(lián)合治療方案的推廣使用積累了臨床經(jīng)驗，但由于納入研究的樣本例數(shù)較少，屬于小樣本研究，所得結(jié)果仍需今后大樣本、多中心的對照研究予以證實。

綜上所述，難治性甲狀旁腺功能亢進患者采用帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流的療效優(yōu)于單獨使用骨化三醇或帕立骨化醇，值得推廣使用。