馬夢(mèng)良，陳星

（廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510515）

吞咽障礙是指在吞咽過(guò)程中食物無(wú)法通過(guò)咽-食管或通過(guò)咽-食管不順暢，為腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。有研究報(bào)道[1]，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率約占30%～50%，其不僅嚴(yán)重影響患者的正常進(jìn)食，且部分患者還伴有胸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，易造成患者出現(xiàn)窒息、誤吸和嗆咳等狀況，不利于患者預(yù)后?，F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練常用于腦卒中后吞咽障礙患者中，以吞咽、攝食訓(xùn)練等最為常見(jiàn)，雖然能夠緩解癥狀，但是臨床康復(fù)效果不太理想，加之患者受住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，心理障礙往往會(huì)加重，進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程[2]。中醫(yī)綜合康復(fù)方案是集針灸、按摩、中藥等多種手段治療疾病的一種方法，通過(guò)頭針、穴位按摩、中藥冷刺激等能夠幫助患者恢復(fù)神經(jīng)功能，可更好地緩解吞咽困難癥狀，且具有不良反應(yīng)少、方便適用等特點(diǎn)[3]。鑒于此，該研究選取該院2019年3月—2021年1月收治的90例腦卒中后吞咽障礙患者為對(duì)象，旨在探討中醫(yī)綜合康復(fù)方案的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組男27例，女18例；年齡45～82歲，平均年齡（63.17±4.48）歲；病程8～30 d，平均病程（22.64±5.13）d；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)6例。觀察組男25例，女20例；年齡43～81歲，平均年齡（63.28±4.54）歲；病程10～31 d，平均病程（22.75±5.26）d；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)4例。兩組患者上述一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者均對(duì)該研究知情同意，且該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、MRI等檢查后確診為腦卒中；（2）經(jīng)過(guò)透視吞咽檢查確診為吞咽障礙；（3）首次發(fā)??；（4）生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他疾病導(dǎo)致的吞咽障礙者；（2）全身感染者；（3）嚴(yán)重臟器功能衰竭者；（4）合并精神疾病者；（5）臨床資料缺失者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

采用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練。（1）功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、口唇閉鎖訓(xùn)練。①舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：反復(fù)壓舌，以舌鉗對(duì)舌運(yùn)動(dòng)進(jìn)行誘導(dǎo)，促進(jìn)舌肌力恢復(fù)正常；②下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將口腔張大，松弛下頜，若出現(xiàn)肌肉痙攣，則進(jìn)行按摩或者冷刺激；③口唇閉鎖訓(xùn)練：指導(dǎo)患者對(duì)著鏡子進(jìn)行練習(xí)，緊閉口唇，嘴角上翹，進(jìn)行適當(dāng)抗阻鼓腮訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間為15～30 min/次，頻率為2次/d。（2）攝食訓(xùn)練?；颊呷∽?，腰背直立，前傾脖頸，將食物放置在長(zhǎng)柄勺中，將其置于患者舌后部，將食物咽下，之后空咽數(shù)次，接著進(jìn)行下一次進(jìn)食，訓(xùn)練時(shí)間為5 min/次，頻率為3次/d。（3）呼吸控制訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇樣呼吸、腹式呼吸、平穩(wěn)吹氣，保持有序的呼吸，長(zhǎng)吸氣，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，每次需重復(fù)5～10次循環(huán)，頻率為2次/d。

1.3.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中醫(yī)綜合康復(fù)方案。（1）針刺。選取雙側(cè)風(fēng)池穴、天突及雙側(cè)翳風(fēng)穴，并配合雙側(cè)合谷、廉泉等穴位。使用直徑為0.30 mm的1～3寸一次性使用無(wú)菌針灸針進(jìn)行針刺治療，天突穴直刺，進(jìn)針深度為0.2～0.3寸；翳風(fēng)、風(fēng)池穴針刺深度以得氣為度，進(jìn)針1～2.5寸（根據(jù)患者胖瘦決定），針刺方向均指向喉結(jié)部位；合谷穴直刺0.5～1.0寸；廉泉穴向舌根方向針刺1～1.5寸；施以平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，1次/d。（2）穴位按摩。分別取廉泉穴、風(fēng)府穴、頰車(chē)穴、風(fēng)池穴、下關(guān)穴、啞門(mén)穴、天突穴等穴位，通過(guò)推、揉、點(diǎn)、按等方式進(jìn)行按摩，逐漸增加按摩力度，以患者自身耐受性為準(zhǔn)，20 min/次，2次/d。（3）中藥冷刺激。根據(jù)患者具體情況選用中藥湯劑，針對(duì)肝陽(yáng)上亢型患者給予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，氣虛血瘀型患者給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯，痰瘀阻絡(luò)型患者給予滌痰湯，將湯劑煎煮完成后使用醫(yī)用棉簽進(jìn)行蘸取，之后將其放置于-20℃的冰箱中冷凍4 h，使用時(shí)取出，對(duì)患者的軟腭、腭弓、咽喉壁及舌根處等部位進(jìn)行刺激，時(shí)間為15 min/次，1次/d。

兩組均連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：分別于治療前后使用中文版吞咽功能評(píng)估量表（gugging swallowing screen，GUSS）、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（standardized swallowing assessment，SSA）共同進(jìn)行評(píng)估[5]。GUSS分為間接吞咽試驗(yàn)與直接吞咽試驗(yàn)兩個(gè)部分，滿分為20分，得分越高提示吞咽功能越好；SSA從3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，其中臨床檢查為8～23分，5 mL溫水吞咽為5～11分，60 mL溫水吞咽為5～12分，總分18～46分，得分與吞咽功能呈反比。

（2）日常生活能力：分別于治療前后使用日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）量表進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，得分與日常生活能力成正比。

（3）生活質(zhì)量：分別于治療前后使用腦卒中影響量表（stroke impact scale，SIS）從8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共包括59個(gè)條目，各維度滿分均為100分，最終取均分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

（4）臨床療效：依據(jù)治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)變化情況進(jìn)行評(píng)估，吞咽障礙消失或明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)較治療前改善2級(jí)或恢復(fù)至Ⅰ級(jí)即為顯效；吞咽障礙改善，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)較治療前改善1級(jí)即為有效；吞咽障礙未改善或加重即為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，計(jì)量資料用（±s）表示，分別采用χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

觀察組總有效率95.56%明顯高于對(duì)照組的71.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組吞咽功能對(duì)比

治療前，兩組GUSS、SSA評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組GUSS評(píng)分均較治療前升高，SSA評(píng)分均較治療前下降，且與對(duì)照組比較，觀察組GUSS評(píng)分更高，SSA評(píng)分更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能對(duì)比[（±s），分]

注：與同組治療前比較， P＜0.05

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2.3 兩組日常生活能力對(duì)比

治療前，兩組ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ADL評(píng)分均較治療前明顯升高，且觀察組ADL評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組日常生活能力對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組日常生活能力對(duì)比[（±s），分]

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2.4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

治療前，兩組SIS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組SIS評(píng)分均較治療前明顯升高，且觀察組SIS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

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3 討 論

吞咽是一種典型的多組織及肌肉協(xié)同配合下進(jìn)行的復(fù)雜反射活動(dòng)的行為之一，根據(jù)其過(guò)程可分為感知、口準(zhǔn)備、口自主及食管環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可影響吞咽功能。腦卒中后患者由于腦干病變引起神經(jīng)功能障礙致延髓麻痹，使其吞咽反射出現(xiàn)低下情況，如吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性下降、隨意性舌運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間延遲等，從而導(dǎo)致吞咽障礙[6]。目前吞咽、進(jìn)食訓(xùn)練等干預(yù)措施雖有一定療效，但對(duì)患者的主動(dòng)性要求高，訓(xùn)練強(qiáng)度大，故特異性差，患者不能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練。

根據(jù)腦卒中后吞咽障礙的臨床癥狀，中醫(yī)多將其歸屬于“喉痹”“類(lèi)噎隔”等范疇。隨著研究的不斷深入，各醫(yī)家對(duì)其有了深入的認(rèn)識(shí)，多認(rèn)為其病機(jī)為患者肝腎虛衰、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，致使舌咽喉失養(yǎng)，加之脈絡(luò)內(nèi)阻或痰濕內(nèi)阻，瘀、風(fēng)、痰及火等趁機(jī)將腦脈頸髓阻滯，致竅閉神匿引發(fā)該病[7-8]。當(dāng)前中醫(yī)針對(duì)吞咽障礙的康復(fù)治療方案眾多，且具有一定優(yōu)勢(shì)與效果。該次研究根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)理論采取針刺治療，選穴遵循“經(jīng)之所過(guò)，主治所及”“近部取穴”的原則選取舌咽部經(jīng)絡(luò)上的要穴，其中風(fēng)池具有清頭利竅、豁痰利咽的功效，翳風(fēng)、天突配合廉泉、合谷等穴具有聰耳通竅、疏散外風(fēng)、行氣活血的功效，通過(guò)針刺刺激直接作用于外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，增強(qiáng)受損部位腦神經(jīng)活性，從而改善吞咽反射水平及咽部肌肉的收縮功能。穴位按摩的操作較為簡(jiǎn)單，且安全性較高，通過(guò)對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行按摩，能夠刺激肌肉，促進(jìn)皮質(zhì)興奮性提高，加速神經(jīng)細(xì)胞活化并建立側(cè)支循環(huán)，有利于改善對(duì)肌肉的控制力，重建患者受損的神經(jīng)反射通路，改善臨床癥狀。有研究報(bào)道[9-10]，冷刺激可以增強(qiáng)感覺(jué)信號(hào)傳入，興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，提高相關(guān)作用部位的敏感性，恢復(fù)傳導(dǎo)通路。對(duì)咽喉部進(jìn)行刺激能夠促進(jìn)吞咽反射的形成，通過(guò)中藥冷刺激能夠作用于神經(jīng)末梢，促進(jìn)突觸閾值的變化，緩解吞咽相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)障礙，加強(qiáng)皮層功能區(qū)間代嘗與協(xié)調(diào)。GUSS評(píng)分、SSA評(píng)分是評(píng)價(jià)吞咽功能障礙的重要指標(biāo)，吞咽功能恢復(fù)越好，GUSS評(píng)分越高，SSA評(píng)分越低。該次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，治療后，觀察組GUSS評(píng)分高于對(duì)照組，SSA評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示中醫(yī)綜合康復(fù)方案結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練能夠提高治療效果，改善患者的吞咽功能。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)逐漸在康復(fù)效果中成為重要指標(biāo)。該次研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組ADL、SIS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示中醫(yī)綜合康復(fù)方案結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者的生活質(zhì)量和日常生活能力。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者采用中醫(yī)綜合康復(fù)方案結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善患者的吞咽功能，提高其日常生活能力及生活質(zhì)量。