焦 娟，孫東瑾，肖莉玲，汪香玉，劉 霞

彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌(diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma, DSVPTC)是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)的一種罕見(jiàn)特殊類型，1985年由Viekery等首次報(bào)道，僅占PTC的0.7%～6.6%[1]。這一罕見(jiàn)亞型好發(fā)于20～30歲年輕女性，多以甲狀腺?gòu)浡龃?單側(cè)或雙側(cè))為首發(fā)癥狀，腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更高，DSVPTC較經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌(conventional papillary thyroid carcinoma, CPTC)更具侵襲性。DSVPTC因彌漫性增大，臨床及影像學(xué)檢查極易誤診為橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis, HT)，因此亟需提高對(duì)本病的診斷。本文回顧性分析1例DSVPTC的臨床病理特征、影像學(xué)表現(xiàn)及免疫表型等，并對(duì)其進(jìn)行分子檢測(cè)，旨在提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集廣東省深圳市第二人民醫(yī)院病理科診斷的1例DSVPTC?；颊吲?，34歲，發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫大2個(gè)月，于2020年3月29日入院。B超示甲狀腺左側(cè)葉上極可見(jiàn)一大小18 mm×10 mm的稍高回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)可見(jiàn)散在細(xì)小強(qiáng)回聲光斑，后方回聲無(wú)明顯改變。入院檢測(cè)甲狀腺功能及降鈣素均正常，患者既往有甲亢病史5年，規(guī)律藥物治療?；颊咝凶髠?cè)甲狀腺全切+淋巴結(jié)活檢術(shù)。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用羅氏公司BenchMark XT全自動(dòng)免疫組化儀，TTF-1、CK19、Syn、p40、CD56、D2-40一抗均使用單克隆抗體，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。PCR技術(shù)檢測(cè)KRAS、NRAS及BRAF基因，用DNA提取試劑盒(廈門艾德生物公司)提取腫瘤細(xì)胞中的DNA，通過(guò)人類KRAS突變檢測(cè)試劑盒、人類NRAS突變檢測(cè)試劑盒及人類BRAF V600E突變檢測(cè)試劑盒(廈門艾德生物公司)的熒光定量PCR實(shí)驗(yàn)得到突變孔(FAM)信號(hào)或內(nèi)控孔(HEX)信號(hào)的Ct值，根據(jù)Ct值判讀KRAS、NRAS及BRAF基因是否突變。運(yùn)用Sanger測(cè)序法檢測(cè)TERT啟動(dòng)子基因突變，使用ABI 3500Dx基因分析儀進(jìn)行分析。FISH檢測(cè)所用RET基因斷裂探針購(gòu)自廣州安必平公司，實(shí)驗(yàn)步驟和判讀標(biāo)準(zhǔn)均按照試劑說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀術(shù)后送檢灰紅色組織1塊，大小4.5 cm×2.5 cm×2 cm，切面灰白色，質(zhì)韌，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)。

2.2 鏡檢低倍鏡下甲狀腺組織結(jié)構(gòu)破壞，在淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎背景下可見(jiàn)部分乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核具有CPTC核特征：細(xì)胞核增大、核拉長(zhǎng)、擁擠，呈磨玻璃樣，可見(jiàn)核溝及核內(nèi)包涵體，并可見(jiàn)砂礫體及鈣化，局灶可見(jiàn)鱗狀上皮化生(圖1A、B)。送檢六區(qū)淋巴結(jié)，查見(jiàn)淋巴結(jié)7枚，3枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

2.3 免疫表型與CPTC相似，DSVPTC腫瘤細(xì)胞TTF-1(圖1C)及CK19(圖1D)彌漫陽(yáng)性，CD56陰性，鱗狀化生的腫瘤細(xì)胞p40陽(yáng)性(圖1E)，Syn陰性，疑似癌栓的裂隙D2-40陽(yáng)性(圖1F)。

2.4 基因檢測(cè)PCR結(jié)果顯示KRAS、NRAS及BRAF均未檢測(cè)到突變。Sanger測(cè)序結(jié)果顯示未檢測(cè)到TERT啟動(dòng)子區(qū)突變(圖2)，RET基因斷裂檢測(cè)未檢測(cè)到RET分離信號(hào)(圖3)。

2.5 隨訪患者手術(shù)后未行其他輔助治療，隨訪5個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

PTC是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率位居第7位，在女性中高居第4位，甲狀腺癌已成為惡性腫瘤中發(fā)病率增長(zhǎng)最快的一類腫瘤。外科手術(shù)、放射性碘及內(nèi)分泌治療能使大部分分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)患者獲得良好的預(yù)后，但仍有約10%的患者表現(xiàn)為高復(fù)發(fā)率和高病死率的侵襲性生物學(xué)行為[2]。

DSVPTC是PTC的一種罕見(jiàn)亞型，WHO(2004)甲狀腺及甲狀旁腺病理及遺傳學(xué)分類將其納入PTC的亞型中，在陸續(xù)的報(bào)道中，尤其是影像學(xué)報(bào)道中，常常被誤診為淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。因其多見(jiàn)于年輕女性，比CPTC侵襲性強(qiáng)，常常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于肺轉(zhuǎn)移，因此亟需提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。一項(xiàng)薈萃了732例DSVPTC的Meta分析結(jié)果顯示：DSVPTC表現(xiàn)出比CPTC更具侵略性的臨床病理行為(更高的血管侵襲率、更高的甲狀腺外累及、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn))，DSVPTC患者的總生存期較差[3]。

本例患者為年輕女性，頸前區(qū)腫大2個(gè)月入院，甲狀腺功能正常，病理形態(tài)較為典型。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]，DSVPTC形態(tài)特點(diǎn)主要為以下幾點(diǎn)：(1)多個(gè)不規(guī)則而粗短的微乳頭形成，細(xì)胞核具有PTC核特征；(2)鱗狀上皮化生灶；(3)大量砂礫體及鈣化；(4)明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；(5)明顯的間質(zhì)纖維化。由此可見(jiàn)鱗狀上皮化生、砂礫體、間質(zhì)廣泛纖維化及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是DSVPTC重要的組織學(xué)形態(tài)特征及診斷要點(diǎn)。其免疫表型與CPTC一致，鱗化的病灶也表達(dá)CK19，提示DSVPTC與CPTC的起源相同，均起源自甲狀腺濾泡上皮[7]。病灶中可見(jiàn)多處脈管內(nèi)癌栓，這也是DSVPTC易發(fā)生轉(zhuǎn)移的原因。

圖1 A.鱗狀化生的腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)纖維化；B.典型的乳頭狀癌核特征伴砂礫體，腫瘤周圍淋巴濾泡形成；C.腫瘤細(xì)胞TTF-1彌漫陽(yáng)性，SP法；D.腫瘤細(xì)胞CK19彌漫陽(yáng)性，SP法；E.鱗狀上皮化生區(qū)域p40陽(yáng)性，SP法；F.疑似癌栓的裂隙D2-40陽(yáng)性，SP法

圖2 Sanger測(cè)序結(jié)果顯示未檢測(cè)到TERT啟動(dòng)子區(qū)突變

圖3 FISH結(jié)果顯示RET基因未檢測(cè)到分離信號(hào)

甲狀腺的發(fā)生、發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移與基因改變、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及相關(guān)分子功能紊亂密切相關(guān)，目前已知的相關(guān)基因改變包括：BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排、PAX8/PPARγ重排、TRK重排、TP53突變、CTNNB1突變、PTEN突變，PIK3CA突變等。其中最常見(jiàn)的是BRAF V600E基因突變，其在乳頭狀癌中的平均突變率約為45%，在低分化癌中突變率為24%，而在甲狀腺濾泡狀癌和髓樣癌及甲狀腺良性腫瘤中均未見(jiàn)BRAF V600E突變，表明BRAF V600E基因突變與PTC的發(fā)生密切相關(guān)。自2013年Liu等[8]初次報(bào)道PTC中TERT啟動(dòng)子突變以來(lái)，越來(lái)越多的研究均一致地發(fā)現(xiàn)TERT啟動(dòng)子突變存在于甲狀腺癌中，不存在于良性甲狀腺腫瘤中，并且在侵襲性甲狀腺癌中更常見(jiàn)。本例進(jìn)行了包括BRAF、KRAS、NRAS、TERT及RET基因的檢測(cè)，結(jié)果均未檢測(cè)到BRAF、KRAS、NRAS、TERT的突變，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，盡管DSVPTC的侵襲性較強(qiáng)，但其分子表現(xiàn)BRAF、KRAS、NRAS、TERT均野生型。美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)(CAP)證實(shí)PTC患者常發(fā)生RET/PTC基因重排，尤其在年輕患者和曾輻射暴露的患者中頻發(fā)，并且RET基因重排的不同類型使得甲狀腺腫瘤細(xì)胞有不同的表型特質(zhì)[7]。本例中未檢測(cè)到RET基因重排，而一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)僅在DSVPTC中檢測(cè)到RET/PTC重排(4/8,50%)，RAS基因突變和PAX8/PPARG重排多在甲狀腺濾泡癌和PTC濾泡亞型中檢測(cè)到，BRAF基因突變則多在CPTC中檢測(cè)到[9]，受病例數(shù)限制有關(guān)RET基因與DSVPTC生物學(xué)特性及預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步探究。基因微陣列比較基因組雜交技術(shù)也顯示DSVPTC無(wú)染色體異常變化，而CPTC發(fā)現(xiàn)1q21.1-q44存在重復(fù)變異，9q21.11-q34.13和22q11.21-q13.33存在缺失變異[10]。由此可見(jiàn)即使是同一類型不同亞型的甲狀腺癌也存在一些差異，DSVPTC與CPTC的基因不同，多數(shù)BRAF、KRAS、NRAS、TERT為野生型，而有關(guān)RET/PTC基因重排還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，DSVPTC是一組罕見(jiàn)的PTC亞型，好發(fā)于年輕女性，比CPTC侵襲性強(qiáng)，常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具有特殊的組織學(xué)形態(tài)及分子亞型表現(xiàn)。正確診斷和分型甲狀腺癌，對(duì)選擇最佳治療方案和評(píng)估患者預(yù)后具有重要臨床意義。