徐幼，余曉燕，徐浪，劉露，賈璇，謝友奇，李離，譚月，吳少華，黃孟婕

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉頭頸外科,四川 成都 610073)

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒，男，11個月，無明確誘因進食后嘔吐，不愿進食，進食后哭鬧1個月，無發(fā)燒，咳嗽等癥狀，當?shù)囟嗉裔t(yī)院兒科多次就醫(yī)，診斷為“消化不良”“胃腸型感冒”，給予藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)，進食后哭鬧加重，繼后又改服中藥治療，仍表現(xiàn)為進食后嘔吐、進食哭鬧、煩躁不安。反復(fù)治療無效，患兒每日進食極少。進食后嘔吐嚴重，日漸消瘦，體重減輕。4 d前又因進食花生后突然嗆咳、呼吸困難、喉鳴，家長又自認為是“感冒”，服用感冒藥無效，呼吸困難，咳嗽加重，又去當?shù)蒯t(yī)院兒科就醫(yī),因咳嗽嚴重,呼吸困難,臨床診斷為 “急性支氣管炎”“肺炎”，給予胸部DR拍片，結(jié)果提示食管氣管異物(圖1)，建議立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理；患兒來到我院急診科就醫(yī)，給予胸部CT檢查，結(jié)果提示:食管上段內(nèi)可見圓形、直徑2.0 cm大小的異物影，壓迫氣管，可見異物阻塞右側(cè)支氣管開口，阻塞部分氣管隆突，影像學(xué)診斷:“氣管隆突及右側(cè)支氣管開口處異物、食管異物”(圖2)。急診科將患兒轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉頭頸外科住院，急診手術(shù)探查。

入院查體: 安靜時患兒無明顯呼吸困難及三凹征改變，面色口唇無發(fā)紺，頻繁咳嗽；哭鬧時唾液外溢、呼吸急促，呼吸32次/min，血氧飽和度監(jiān)測顯示88%～90%，可聞喉鳴，輕微三凹征，聽診右肺呼吸音較左肺明顯降低，較多濕羅音。

1.2 治療方法

入院后立即給予生命體征監(jiān)測，吸氧，禁食禁飲，補液支持治療，禁食8 h后在全身麻醉下行兒童氣管異物與食管異物同期取出術(shù)?？紤]到食管異物壓迫氣管，但取出風(fēng)險低于氣道異物，故采取先取出食管異物再取支氣管異物的方式。術(shù)前告知患兒家長手術(shù)風(fēng)險，并簽字同意。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管上段黏膜充血、腫脹，分泌物較多。吸盡分泌物后發(fā)現(xiàn)異物阻塞食管，壓迫氣道，順利完整取出，異物為一枚5角的硬幣(圖3)；由于食管異物較大，壓迫氣管，加之氣管異物又阻塞氣管，故患兒呼吸困難明顯，誘導(dǎo)麻醉時患兒呼吸困難加重，增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險。調(diào)整生命體征后再置入硬性氣管鏡發(fā)現(xiàn)右側(cè)支氣管黏膜充血、腫脹，異物完全阻塞支氣管，取出氣管異物為花生仁(圖3)。

2 結(jié)果

術(shù)后患兒帶管送重癥監(jiān)護室，1 d后返回病房，生命體征恢復(fù)正常，術(shù)后3 d復(fù)查胸片無異物殘留，痊愈出院。術(shù)中術(shù)后均未見并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后良好。

3 討論

嬰幼兒食管異物、氣管異物均為耳鼻咽喉頭頸外科常見危重急診，臨床上一般以食管異物或支氣管或氣管異物單一發(fā)病較為多見，支氣管異物與食管異物同期發(fā)生在臨床上較為罕見，有文獻報道1例15個月大的嬰幼兒有5個月的食物反流、嘔吐、復(fù)發(fā)性氣管支氣管炎和肺炎的歷史，診斷為胃食管反流。喉氣管內(nèi)鏡顯示兔椎體骨部分阻塞環(huán)狀軟骨水平的氣道[1]。分析本文報道患兒以進食哭鬧，不愿進食，進食后嘔吐1個月之久在先，經(jīng)久不愈，多次就醫(yī)都被誤診為“消化不良”“胃腸型感冒”而治療無效。1個月之后又發(fā)生誤吸花生后導(dǎo)致嗆咳、呼吸困難4 d，再次就醫(yī)兒科，又被誤診為“支氣管炎、肺炎”，給予胸部正位DR檢查僅提示食管氣管異物，建議立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后再行肺部CT檢查提示右側(cè)支氣管異物阻塞，至此才被確診為氣管與食管同期異物，從發(fā)病到確診長達1個月之久；分析其誤診及延遲診斷的原因有以下幾點:①誤食異物的病史不明：無明確的誤咽誤吸異物的病史提供給醫(yī)生作診斷參考，該例患兒家長知道患者進食后嘔吐，不愿進食，但并不知道孩子誤咽硬幣堵塞食管，這可能是因為孩子誤食誤咽異物時家長沒當場發(fā)現(xiàn)，未能給醫(yī)師提供明確的誤食異物病史。文獻報道1例21月齡嬰幼兒 呼吸困難4周，支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管中段有一塑料異物。出現(xiàn)嚴重延遲診斷，由此說明了病史的重要性[2]；②就醫(yī)習(xí)慣導(dǎo)致對疾病思考的局限因素: 兒童嘔吐、不愿進食、咳嗽、呼吸困難時家長一般都是帶孩子去看兒科，但基層醫(yī)院的兒科一般都是以兒童內(nèi)科為主，多數(shù)只會考慮孩子是“消化不良”“感冒”等疾病，而忽略其他?？萍膊〉乃伎?，也是延遲診斷或誤診的原因之一；③對疾病認識不足：基層醫(yī)生對兒童食管異物、支氣管異物的?？萍膊]有足夠的認識和重視，在診斷時只考慮兒內(nèi)科專業(yè)的消化不良等方面的疾病，未同時考慮其他專業(yè)疾病；④忽略了病史的采集和詳細詢問: 沒有異物史不等于沒有異物，關(guān)鍵在于對兒童耳鼻咽喉科的食管異物、支氣管異物這類疾病首診醫(yī)師缺乏考慮，長達1個月進食困難，進食后嘔吐治療無效也未對異物進行思考，也是該例患兒延遲診斷的原因。

圖1 胸部DR提示食管異物(箭頭所指) 圖2 胸部CT提示食管異物、右側(cè)支氣管異物(箭頭所指) 圖3 花生為食管異物、硬幣為右側(cè)支氣管異物(箭頭所指)

特別提醒注意的是:食管異物、氣道異物國內(nèi)外急診科都很常見，胸片是常用的診斷工具，側(cè)位胸片對于準確判斷食管或氣管異物的位置非常重要[1]。 該例患兒胸部正位DR檢查只提示了食管氣管異物，未提示有支氣管異物，故建議在懷疑食管，或氣管、支氣管異物時應(yīng)該增加胸部DR側(cè)位片，防止漏診[3-4]。綜上所述，加強基層醫(yī)院兒童?？频膶W(xué)科建設(shè),完善專業(yè)設(shè)置，加強學(xué)科之間的溝通與交流，對治療效果欠佳的患兒及時啟動多學(xué)科會診，努力提高第一就診時的確診率，及時治療處理，減少誤診或延遲診斷的發(fā)生，消除醫(yī)療安全隱患，確保兒童的生命安全及醫(yī)療質(zhì)量。同時推薦在嬰幼兒的可疑氣管異物或食管異物的影像學(xué)DR診斷中推薦采用正側(cè)位片二個體位，以免漏診。