寧玉東，王薇，曾定芬，蔡永聰，姜健，孫榮昊，周玉秋，鄭王虎，汪旭，何天琪，李超

(四川省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 四川省腫瘤研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，四川 成都 610041)

頜下腺疾病主要包括良性疾病(如良性腫瘤和涎石)以及惡性腫瘤，其中良性腫瘤是口腔頜面部常見的腫瘤[1]。治療方法一般是行腺體及腫瘤切除術(shù)，但可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如口干癥狀、口角歪斜等[2]?；颊呖诮峭嵝卑Y狀會給患者外觀和功能造成很大的影響，所以進行手術(shù)治療良性疾病時，要保護好面神經(jīng)的下頜緣支。據(jù)文獻報道有兩種術(shù)式可以保護面神經(jīng)下頜緣支，術(shù)式1：頸闊肌下翻瓣顯露面神經(jīng)下頜緣支；術(shù)式2：不顯露面神經(jīng)下頜緣支，僅在頜下腺表面分離[3]。關(guān)于兩種方法保護面神經(jīng)下頜緣支預防術(shù)后口角歪斜的效果，很少有研究報道。本研究旨在對比分析在頜下腺良性疾病中兩種手術(shù)途徑保護面神經(jīng)下頜緣支作用效果，以便更好地指導臨床工作。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月—2018年6月在四川省腫瘤醫(yī)院初次手術(shù)的 134例頜下腺良性疾病患者,分別用兩種手術(shù)入路進行頜下腺全切術(shù)，術(shù)式1(67例):頸闊肌下翻瓣顯露面神經(jīng)下頜緣支，其中男31例，女36例，年齡16～82歲；術(shù)式2(67例)：不顯露面神經(jīng)下頜緣支，僅在頜下腺表面分離，其中男26例，女41例，年齡17～75歲；全部患者術(shù)前行彩超檢查，術(shù)前初步診斷為頜下腺良性疾病。術(shù)中行快速冰凍活檢，由兩名高年資病理醫(yī)生進行診斷證實為良性疾病。本研究由四川省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位具有多年手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師操作。如圖1～3所示，全麻生效后，常規(guī)消毒鋪巾，做右下頜下緣2 cm頸部順皮紋弧形切口，分別用兩種方法入路進行頜下腺全切術(shù)，切開皮膚、皮下及頸闊肌，術(shù)式1：頸闊肌下翻瓣顯露面神經(jīng)下頜緣支，直視面神經(jīng)下頜緣支，沿頜下腺表面分離，斷扎面動、靜脈，完整下標本；術(shù)式2：不顯露面神經(jīng)下頜緣支，僅在頜下腺表面分離；顯露頜下腺體及腫塊，沿頜下腺及腫物周圍銳性分離，離斷部分下頜舌骨肌及二腹肌。術(shù)中顯露保護舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支，將腫物及腫塊完整切除。切除后標本送病理。分層對位縫合，局部加壓包扎。

1.3 面神經(jīng)功能評定

運用Sunnybrook(多倫多)面神經(jīng)評定系統(tǒng)進行面神經(jīng)功能評定[4]，根據(jù)該評分標準，評分越高，面神經(jīng)功能越好，在本研究中術(shù)前與術(shù)后評分相等者面神經(jīng)功能正常，術(shù)后評分低于術(shù)前者為面神經(jīng)功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計兩種不同途徑手術(shù)的面神經(jīng)下頜緣支損傷并發(fā)癥出現(xiàn)的情況(隨訪6個月以上)，運用SPSS 20t檢驗進行統(tǒng)計學對比分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

運用術(shù)式1的患者中有2例出現(xiàn)暫時性口角歪斜，隨訪6個月后恢復正常，運用術(shù)式2的患者均無口角歪斜癥狀，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。所有患者術(shù)后傷口均愈合良好，無皮下積液，感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后兩組病理檢查結(jié)果證實為頜下腺良性疾病。術(shù)后面神經(jīng)評分，使用術(shù)式1的患者中有2例評分為98分，隨訪6個月后，所有患者評分均為100分，與術(shù)前評分一致。

圖1 右下頜下緣2 cm頸部順皮紋弧形切口 圖2 顯露的面神經(jīng)下頜緣支 圖3 面神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的簡易圖

表1 患者一般資料及并發(fā)癥比較 (例，

3 討論

頜下腺手術(shù)最重要的并發(fā)癥是面神經(jīng)下頜緣支損傷，導致下唇癱瘓。由于面神經(jīng)下頜緣支是一種精細神經(jīng)，而且下頜緣支也具有一定的解剖復雜性。Wang等[5]研究表明，面神經(jīng)下頜緣支分支的數(shù)量達1～4條，其中以2條最為常見(50%)，其次是1條(32%)。Woltmann等[6]也調(diào)查了面神經(jīng)下頜緣支分支的數(shù)量，報道60%的患者有2個分支。此外，他們也對面神經(jīng)下頜緣之吻合情況進行了研究，報告有42%的患者吻合頰支，22%的患者吻合頸支，其余患者未吻合。相比之下，Gosain等[7]報道，只有15%的患者發(fā)現(xiàn)下頜邊緣分支與其他分支吻合。由于面神經(jīng)下頜緣支的解剖復雜性，使得頜下腺切除術(shù)后難以識別和保護面神經(jīng)下頜緣支。面神經(jīng)下頜緣支的保護方法包括解剖識別和不顯露[8]。術(shù)式1行頸闊肌下翻瓣顯露面神經(jīng)下頜緣支；術(shù)式2不顯露面神經(jīng)下頜緣支，僅在頜下腺表面分離；本研究中運用兩種方法的各有67例；運用術(shù)式1的患者中有2例出現(xiàn)暫時性口角歪斜，隨訪6個月后恢復正常，運用術(shù)式2的患者均無口角歪斜癥狀，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究從數(shù)據(jù)上分析兩種方法均可有效保護面神經(jīng)下頜緣支。但前者2例(3.0%)出現(xiàn)暫時性的神經(jīng)麻痹，雖然前者看上去是一種有效的保護策略，但常常會有以下原因?qū)е律窠?jīng)的識別困難:①肥胖患者具有豐富的皮下脂肪組織，不利于面神經(jīng)下頜緣支的解剖；②面神經(jīng)下頜緣支具有一定的解剖復雜性，可存在多個分支，不利于面神經(jīng)下頜緣支的完整解剖；③面神經(jīng)下頜緣支為一根很細的神經(jīng)，因此僅解剖過程就可能刺激神經(jīng)導致神經(jīng)水腫，進而導致暫時性的功能障礙，嚴重者甚至導致永久性神經(jīng)損傷。因此，我們建議，對于手術(shù)初學者，不顯露面神經(jīng)下頜緣支的方法更可靠。

通過不顯露面神經(jīng)下頜緣支的方法的安全性是有研究依據(jù)的。Dingman等[9]的研究表明，19%下頜緣支在下頜角和面部動脈之間的下頜骨邊緣沿尾部運動，此外，所有的下頜支都是由下頜緣向前延伸至面部動脈。與Dingman不同的是，Woltmann等[6]報道，40%的患者下頜骨邊緣分支從下頜骨邊緣向尾部延伸，在最低的病例中，下頜骨邊緣分支從下頜骨邊緣向尾部延伸1.2 cm。 Ziarah等[10]對76例受試者進行了檢查，發(fā)現(xiàn)53%的受試者的下頜骨邊緣分支在尾部運行，與下頜邊緣的最尾部距離為1.2 cm。這段距離充分保證了我們沿著頜下腺包膜分離的安全性。當沿著下頜進行分離時腺體薄壁組織、面動脈和靜脈均很快識別。結(jié)扎面動靜脈并將其懸吊，這樣，面神經(jīng)下頜緣支可以得到徹底的保護。關(guān)于頜下腺手術(shù)中對面神經(jīng)下頜緣支的保護，有報道稱，不顯露面神經(jīng)下頜緣支與解剖識別面神經(jīng)下頜緣支[11]相比，麻痹發(fā)生率顯著降低。本研究中，采用不暴露面神經(jīng)下頜緣支的方法，沿頜下腺薄壁組織進行分離，結(jié)扎面動靜脈并懸吊保護面神經(jīng)下頜緣支，使得手術(shù)順利進行。本組患者平均隨訪6個月以上，均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)麻痹癥狀。

4 結(jié)論

頜下腺手術(shù)中有兩種方法可以保護面神經(jīng)下頜緣支，術(shù)式1：頸闊肌下翻瓣顯露面神經(jīng)下頜緣支；術(shù)式2：不顯露面神經(jīng)下頜緣支，僅在頜下腺表面分離；兩種手術(shù)途徑均可有效保護面神經(jīng)下頜緣支，初學者建議加強頜下腺及面神經(jīng)局部解剖知識。