羅育春

復(fù)雜性肛瘺是臨床上常見(jiàn)的難治性疾病之一，臨床表現(xiàn)為流膿、肛門疼痛、排便不暢及全身癥狀等。該病具有較高的發(fā)病率，主要好發(fā)于青年群體，且男性居多，若不及時(shí)治療，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床上治療復(fù)雜性肛瘺的方法為手術(shù)治療，經(jīng)肛門直腸黏膜推移皮瓣術(shù)（ERAF）與經(jīng)括約肌簡(jiǎn)瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）均是常見(jiàn)的兩種術(shù)式。研究顯示，上述兩種手術(shù)均對(duì)復(fù)雜性肛瘺具有理想的療效，但到底那種術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)，目前學(xué)界還缺乏較全面的研究［1］。本研究旨在比較ERAF 與LIFT 治療復(fù)雜性肛瘺的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取郴州市第一人民醫(yī)院2018 年5 月—2019年7 月收治的復(fù)雜性肛瘺患者90 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肛周膿腫和肛瘺診治指南》（2011 年）中復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）瘺管目前在穩(wěn)定期；（3）瘺管長(zhǎng)度>2 cm；（4）既往無(wú)肛瘺手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾??；（2）合并心臟??；（3）合并糖尿病；（4）合并嚴(yán)重高血壓；（5）孕期期或哺乳期婦女；（6）合并結(jié)核?。唬?）合并惡性腫瘤；（8）依從性差。依據(jù)不同術(shù)式將所有患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各45 例。對(duì)照組中男26 例，女19 例；年齡24～69 歲，平均（47.5±6.8）歲。試驗(yàn)組中男26 例，女19 例；年齡23～70 歲，平均（47.6±6.8）歲。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行ERAF 治療：對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉，使其保持俯臥位，折刀位，將消毒巾常規(guī)鋪設(shè)，經(jīng)瘺管外科將過(guò)氧化氫注射，內(nèi)口位置顯示，在瘺管內(nèi)，將探針?lè)胖闷渲?，并?biāo)記。內(nèi)口、周圍病變給予完整切除，于內(nèi)口上方取一U 形切口，將肛瘺與括約肌的關(guān)系給予明確，采用隧道式的方式將簍道完整剔除，并清除患者直腸壁內(nèi)口周圍瘢痕組織，沿著直腸缺損內(nèi)口作U 型黏膜瓣，包括環(huán)肌層。向上游離，距離為4 cm。皮瓣推進(jìn)封閉內(nèi)口缺損，采用3-0 可吸收縫合線將皮瓣下縱肌層縫合，并修補(bǔ)肛提肌缺損，將引流管放置，逐層縫合切口。術(shù)后臥床，第10 天排便。試驗(yàn)組行LIFT 治療，對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉，使其保持俯臥位，折刀位，將消毒巾常規(guī)鋪設(shè)，經(jīng)瘺管外科將過(guò)氧化氫注射，內(nèi)口位置顯示，在瘺管內(nèi)，將探針?lè)胖闷渲?，并?biāo)記。觸診定位內(nèi)外括約肌間溝，并沿著括約肌間溝作弧形切口，長(zhǎng)度為1.5～2.0 cm，將括約肌間隙鈍性分離，游離出大約長(zhǎng)度為1 cm 的肌間瘺管，并進(jìn)行徹底止血，采用小彎直角鉗將瘺管勾起，并采用血管鉗將瘺內(nèi)口側(cè)及外口側(cè)鉗夾起，經(jīng)外口側(cè)將過(guò)氧化氫注入，確保瘺管結(jié)扎無(wú)誤，夾斷扣關(guān)，將瘺管外側(cè)部分剔除，采用3-0可吸收縫合線將外口側(cè)括約肌缺損閉合，并修補(bǔ)肛提肌缺損，隧道式騷刮引流，并采用3-0 可吸收線將括約肌間切口縫合，術(shù)閉24 h 內(nèi)控便，第2 天囑患者服用福松10 g，排便后采用溫水坐浴清洗，采用碘伏消毒切口創(chuàng)面，術(shù)后7 d 拆線。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效，其判定標(biāo)準(zhǔn)為［2］：顯效：患者癥狀和體征大部分消失，且創(chuàng)面愈合明顯；有效：患者癥狀和體征有所改善好轉(zhuǎn)，且創(chuàng)面部分愈合；無(wú)效：患者癥狀和體征無(wú)明顯改善，且創(chuàng)面未愈合，病情無(wú)好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?顯效率+有效率。（2）比較2 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。（3）比較2 組治療前后疼痛程度和肛門排便恢復(fù)情況。疼痛程度采用視覺(jué)模擬量表評(píng)分法（VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)為：0～1分表示患者換藥、排便均無(wú)痛感；2～3 分表示患者基本無(wú)疼痛，換藥排便時(shí)略感不適，但無(wú)需特殊處理；3～4 分表示患者偶爾感到疼痛，換藥排便時(shí)略感輕微疼痛；5～6 分為明顯的疼痛感，患者換藥排便時(shí)痛感明顯，需要服用鎮(zhèn)痛藥物加以緩解；7～8 分為疼痛程度較強(qiáng)，患者痛苦，需要服用嗎啡等強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛藥物。肛門排便恢復(fù)情況采用Wexner 失禁評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，0 分為無(wú)，1 分為排便、排氣1 月不超過(guò)1 次，2 分為1 月超過(guò)1 次且每周不超過(guò)1 次，3 分為1 周超過(guò)1 次但1 天不超過(guò)1 次，4 分為1 天超過(guò)1 次。（4）比較2 組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥包括傷口感染、尿潴留、便秘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組總有效率為97.78%，高于對(duì)照組的88.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.857，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 手術(shù)指標(biāo) 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 2 組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 VAS 及Wexner 失禁評(píng)分 治療前2 組VAS 及Wexner失禁評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后試驗(yàn)組VAS 及Wexner 失禁評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后VAS 及Wexner 失禁評(píng)分比較（，分）

表3 2 組治療前后VAS 及Wexner 失禁評(píng)分比較（，分）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率 試驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.406、7.200，P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 ［例（%）］

3 討論

肛門直腸瘺簡(jiǎn)稱肛瘺，一般不能自愈。肛瘺是一種直腸疾病，其發(fā)病率居高不下，在國(guó)外占所有直腸疾病的8%～25%，而在我國(guó)，該病占直腸疾病的1.67%～3.60%［3］。

除了傳統(tǒng)術(shù)式，治療復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式多種多樣，其中ERAF 與LIFT 在臨床中應(yīng)用廣泛。作為括約肌的保留術(shù)式，ERAF 主要以切除竇道、直腸黏膜瓣成形、內(nèi)口關(guān)閉等步驟為主。有許多研究顯示，采用ERAF 對(duì)肛瘺患者進(jìn)行治療，最初的治愈率為66%～87%［4］，可見(jiàn)ERAF 具有一定的效果，但是該術(shù)式的復(fù)發(fā)率較高，雖可重復(fù)進(jìn)行ERAF 治愈，但該術(shù)式的治療效果仍尚存爭(zhēng)議。而LIFT 是全新的一種手術(shù)方法，其不僅能夠有效治療復(fù)雜性肛瘺，在克羅恩疾病中也能取得明顯的臨床效果。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，采用LIFT 治療肛瘺的成功率可達(dá)到90%以上，平均成功率高達(dá)76.4%［5］，且與ERAF相比，LIFT 更能有效促進(jìn)肛門功能恢復(fù)，控便能力更明顯。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，治療后試驗(yàn)組VAS 及Wexner 失禁評(píng)分低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，與袁和學(xué)等［6］研究一致，表明ERAF 與LIFT 治療復(fù)雜性肛瘺均具有臨床效果，但與ERAF 相比，LIFT更具優(yōu)勢(shì)，可明顯縮短患者手術(shù)及住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率、緩解疼痛程度，有效促進(jìn)肛門功能恢復(fù)。由于ERAF 會(huì)徹底閉合竇道內(nèi)口，切斷了肛腺及其腸道的感染源，雖然可短期達(dá)到一定的療效，但清除不徹底，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)。LIFT 操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)面小等因素有關(guān)［7］。另外，復(fù)雜性肛瘺患者一般疼痛難忍、存在排便困難的問(wèn)題，故治療當(dāng)以緩解患者痛苦、促進(jìn)功能恢復(fù)為主。

綜上所述，ERAF 與LIFT 治療復(fù)雜性肛瘺均具有臨床效果，但與ERAF 相比，LIFT 更具優(yōu)勢(shì)，可明顯縮短患者手術(shù)及住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率、緩解疼痛程度，有效促進(jìn)肛門功能恢復(fù)。