黃志毅，呂昊

非小細胞肺癌的主要治療方式為手術治療，雖然肺葉切除術治療效果明顯，但是高齡患者由于存在較多合并癥，其心肺功能較差，存在較高的手術風險［1-2］。傳統(tǒng)開胸手術對高齡患者身體承受能力是一種考驗，為了緩解患者的痛苦，降低護理難度，需改善手術切口的處理方式，減小手術傷口。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，使得更多高齡患者可以接受根治性手術治療，但目前尚未明確胸腔鏡治療方式能夠改善高齡非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的預后情況［3-4］。本研究旨在探討全胸腔鏡肺葉切除術治療高齡非小細胞肺癌合并COPD 的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入及排除標準 診斷標準：在應用支氣管擴張劑后，第1 秒用力呼氣末容積（FEVl）/用力肺活量（FVC）不足70%，F(xiàn)EV1不足80%預計值，表明患者存在氣流受限，且無法完全逆轉。分級標準：1 級（輕度）：FEV1為預計值的80%，F(xiàn)EV1/FVC 不足70%；2 級（中度）：FEV1為預計值的50%～79%，F(xiàn)EV1/FVC 不足70%；3 級（重度）：FEV1為預計值的30%～49%，F(xiàn)EV1/FVC 不足70%；4 級（極重度）：FEV1不足預計值的30%或患者出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭征象，F(xiàn)EV1/FVC 比值不足70%。納入標準：（1）術后病理診斷為原發(fā)性非小細胞肺癌；（2）無心肌梗死以及心律失常等心臟病史。排除標準：（1）患者術前接受放療或化療；（2）行胸壁切除、袖狀切除術治療者；（3）轉為二次手術者［5-6］。

1.2 一般資料 選取豐城市人民醫(yī)院2018—2019 年收治的高齡非小細胞肺癌合并COPD 患者80 例，采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組與觀察組，各40 例。常規(guī)組中男24 例，女16 例；年齡62～87 歲，平均（71.5±2.1）歲；腫瘤部位：右肺上葉8 例，右肺中葉9 例，右肺下葉7 例，左肺上葉6 例，左肺中葉6 例，左肺下葉4 例；病理類型：肺鱗癌21 例，肺腺癌14 例，其他5 例。觀察組中男23 例，女17 例；年齡67～82 歲，平均（72.3±1.1）歲；腫瘤部位：右肺上葉7 例，右肺中葉10 例，右肺下葉9 例，左肺上葉8 例，左肺中葉4例，左肺下葉2 例；病理類型：肺鱗癌18 例，肺腺癌16 例，其他6 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經豐城市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法 觀察組實施全胸腔鏡肺葉切除術治療。給予患者雙腔氣管內插管，實施單肺通氣麻醉。同時在患者的腋中線第7/8肋間位置處做長度為1 cm的觀察孔，將胸腔鏡置入其中，觀察患者的病變位置，在患者腋前線第4/5 肋間位置處做長度為3.0～5.0 cm 的主操作孔，在患者肩胛下方第7/8 根肋骨之間做長度為1.5～2.0 cm 副操作孔，操作孔主要應用于手術過程中肺部牽拉以及置入腔鏡切割縫合器，將腔鏡器械放入其中，配合主操作孔器械實施手術。各個肺葉的切除操作順序存在一定的差異，如果肺葉間裂發(fā)育情況良好，可以按照肺動脈、肺靜脈以及支氣管的順序進行逐一解剖，肺裂發(fā)育不完全或是葉間裂存在粘連現(xiàn)象時，應按照肺靜脈、支氣管、肺動脈的順序實施操作。下肺切除應經過觀察孔放置一根胸引管，上中肺切除應經主操作孔另置胸引管。利用胸腔腔鏡切割縫合器實施切除，并仔細清掃患者縱隔以及肺門附近位置處的淋巴結。常規(guī)組予以開胸肺葉切除術治療。常規(guī)組操作孔以及觀察孔與觀察組相同，于4/5 肋間做出6～10 cm 的小切口作為輔助操作口，利用小號肋骨撐開器，不實施肋骨切斷以及切除，聯(lián)合使用胸腔器械以及鏡下開胸手術器械實施肺葉切除。肺裂發(fā)育不完全或是粘連較重的肺葉采用胸腔腔鏡切割縫合器進行處理，利用慕斯線對肺血管近端結扎實施縫扎處理，如有必要利用胸腔腔鏡切割縫合器進行離斷，利用腔鏡切割縫合期實施支氣管離斷處理，其余操作與全胸腔鏡肺葉切除術相同。2 組患者實施系統(tǒng)性淋巴結清掃的范圍相同，左側清掃范圍包括：4、5、6、7、8、9、10、11 以及12 區(qū)的淋巴結，而右側清掃范圍包括：2、4、7、8、9、10、11 以及12 區(qū)的淋巴結。

1.4 觀察指標（1）比較2 組臨床效果，根據WHO 實體瘤的評價標準進行判定：病灶完全消失超過1 個月為完全緩解；腫塊縮小至原來腫塊的50%為部分緩解；病灶增大25%，或者經檢查出現(xiàn)了新的病灶為進展。總有效率=完全緩解率+部分緩解率［7-8］。（2）比較2 組切口長度、出血量。（3）比較2 組術后相關指標，包括引流時間、住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用時間。（4）觀察2 組切口愈合不良、心律失常、肺不張、肺炎、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果 觀察組治療總有效率為97.5%，高于常規(guī)組的77.5%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.314，P<0.05）。見表1。

表1 2 組臨床效果比較 ［例（%）］

2.2 手術及術后相關指標 觀察組切口長度短于常規(guī)組，出血量少于常規(guī)組，引流時間、住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組手術及術后相關指標比較（）

表2 2 組手術及術后相關指標比較（）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.538，P<0.05）。見表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

COPD 屬于一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，該病主要是以氣流受限為主要特征，COPD 及肺癌的發(fā)病率及病死率均較高，50%～80%的肺癌患者會合并COPD。COPD 屬于肺癌發(fā)病的一項主要危險因素［9-10］。高齡非小細胞肺癌合并COPD 患者免疫力降低，且多存在多種合并癥，存在不同程度的呼吸功能障礙，患者對于傳統(tǒng)開胸手術的耐受性較差，基于上述情況，近年來胸外科醫(yī)生首選微創(chuàng)手術方式全胸腔鏡肺葉切除術和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術進行治療［11-12］。全胸腔鏡肺葉切除術優(yōu)勢如下：切口更小，且在手術過程中不需要切斷患者肋骨、前鋸肌以及背闊肌，并且無需使用撐開器將肋間隙撐開，對患者的損傷較小，對患者肌肉神經造成的影響小，利于患者術后呼吸功能快速恢復；患者的開胸以及關胸流程均得到簡化，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者的呼吸道清潔度，降低了患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率；且全胸腔鏡下患者手術視野清晰，操作精確，能夠有效減少誤傷發(fā)生，有助于徹底清掃淋巴結［13-14］。目前，全胸腔鏡肺葉切除術的安全性以及微創(chuàng)優(yōu)勢得到了越來越多學者的認可［15-16］。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于常規(guī)組，切口長度短于常規(guī)組，出血量少于常規(guī)組，引流時間、住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用時間短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，提示全胸腔鏡肺葉切除術治療高齡非小細胞肺癌合并COPD 的臨床療效確切，可有效去除病灶，減少對患者的損傷，且安全性較高，值得臨床推廣應用。