劉濤瑋

重癥急性胰腺炎較明顯的癥狀有胰腺壞死、器官衰竭，患者發(fā)病后，血清炎性因子水平迅速上升，肝腎功能均受損，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1-2］。由于該病會(huì)造成胃腸功能障礙，降低患者吸收能力和免疫力，不利于疾病治療［3-4］。臨床多采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療該病，以維持機(jī)體功能，提高治療效果。相關(guān)研究表明，在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合谷氨酰胺可提高治療效果。本研究旨在探討谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在上腹部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀，體格檢查顯示上腹部以壓痛為主，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血尿淀粉酶、脂肪酶均增高，多器官功能不全，影像學(xué)檢查結(jié)果提示胰腺周圍積液量增多且壞死；（2）臨床資料完整；（3）年齡≥20 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本研究所使用藥物不耐受者；（2）合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；（3）存在免疫系統(tǒng)疾病者；（4）合并有惡性腫瘤者；（5）妊娠期、哺乳期女性。

1.2 一般資料 選取龍山縣人民醫(yī)院2018 年9 月—2019 年9月收治的重癥急性胰腺炎患者52 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組25 例與觀察組27 例。對(duì)照組中男16 例，女9 例；年齡28～67 歲，平均（47.5±3.2）歲；疾病類型：胰腺壞死11 例，臟器功能障礙6 例，胰腺壞死合并臟器功能障礙8 例；誘發(fā)原因：酒精性7 例，膽源性9 例，高脂血癥6 例，其他原因3 例；發(fā)病至入院時(shí)間6～20 h，平均（13.74±3.67）h；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分21～53 分，平均（37.35±2.35）分。觀察組中男15 例，女12 例；年齡27～68 歲，平均（47.4±3.2）歲；疾病類型：胰腺壞死10 例，臟器功能障礙8 例，胰腺壞死合并臟器功能障礙9 例；誘發(fā)原因：酒精性10 例，膽源性11 例，高脂血癥5 例，其他原因1 例；發(fā)病至入院時(shí)間7～22 h，平均（13.86±3.53）h；APACHE Ⅱ評(píng)分20～54 分，平均（37.42±2.23）分。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)龍山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 2 組患者入院后均采用常規(guī)治療，快速給予患者吸氧治療、進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路，給予液體復(fù)蘇治療，糾正患者水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)行抑酸、抑酶治療，給予患者止痛藥，及時(shí)緩解疼痛等；同時(shí)，給予患者對(duì)癥治療，包括對(duì)高血脂胰腺炎、膽源性胰腺炎等的治療，根據(jù)患者臨床癥狀及發(fā)病原因采取針對(duì)性治療措施。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，具體如下：（1）用具：鼻腸管〔生產(chǎn)廠家：善德仕醫(yī)療科技（北京）有限公司，規(guī)格型號(hào)：PUR-CH8-loop〕。（2）選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液〔生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 ml〕，以40 ml/h為起始注入速度，觀察患者反應(yīng)，一切正常情況下逐漸加速至100 ml/h，1 000 kcal（2 瓶500 ml）為初始計(jì)量，2～3 d內(nèi)逐漸增加至需要量。連續(xù)治療2 周。

1.3.3 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合谷氨酰胺（生產(chǎn)企業(yè)：武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064444，規(guī)格：100 ml：20 g）治療，每日劑量：0.3～0.4 g/kg，每日最大劑量：0.4 g/kg，輸注速度依載體溶液而定，但不應(yīng)超過0.1 g 氨基酸?kg-1?h-1。治療過程中需密切關(guān)注患者臟器功能，若相關(guān)臟器功能障礙加重，則需及早進(jìn)行手術(shù)。連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組治療前后炎性因子（白介素6、C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、白介素10）。分別于治療前后抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液，進(jìn)行離心操作，速率為3 000 r/min，時(shí)長(zhǎng)5 min，按照酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。（2）比較2 組治療前后肝腎功能指標(biāo)（總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、血清肌酐）與APACHE Ⅱ評(píng)分。分別于治療前后抽取患者靜脈血液，采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀（品牌：庫(kù)貝爾，型號(hào)：iChem-540），離心分離血清，檢測(cè)總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、血清肌酐；APACHE Ⅱ量表包括A、B、C 3 個(gè)領(lǐng)域，A 為急性生物學(xué)評(píng)分，即心率、血壓等，B 為年齡評(píng)分，C 為慢性健康狀況評(píng)分，即手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等，APACHE Ⅱ總分=A+B+C，理論最高分71 分，正向分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程度呈正比。（3）比較2 組臨床癥狀（腸管擴(kuò)張、腹痛、嘔吐、發(fā)熱）消失時(shí)間。（4）觀察2 組面部潮紅、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子 治療前2 組白介素6、C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、白介素10 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組白介素6、C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α 低于對(duì)照組，白介素10 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 肝腎功能指標(biāo)與APACHE Ⅱ評(píng)分 治療前2組總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、血肌酐、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、血肌酐、APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 癥狀消失時(shí)間 觀察組腸管擴(kuò)張消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、嘔吐消失時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.168，P<0.05）。見表4。

表1 2 組治療前后炎性因子比較（）

表1 2 組治療前后炎性因子比較（）

表2 2 組治療前后肝腎功能指標(biāo)與APACHE Ⅱ評(píng)分比較（）

表2 2 組治療前后肝腎功能指標(biāo)與APACHE Ⅱ評(píng)分比較（）

表3 2 組臨床癥狀消失時(shí)間比較（，d）

表3 2 組臨床癥狀消失時(shí)間比較（，d）

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［例（%）］

3 討論

急性胰腺炎是指胰酶在胰腺內(nèi)被激活，造成自身消化的化學(xué)性炎癥，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯腹痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀。該病包括輕型胰腺炎、重癥急性胰腺炎兩種類型，前者不會(huì)造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能衰竭、休克等，后者是在前者的基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、多器官衰竭、休克、腸道功能障礙等，具有較高病死率。

腸道功能障礙是重癥急性胰腺炎較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在影響患者營(yíng)養(yǎng)吸收的同時(shí)，造成腸道菌群紊亂、移位等，包括雙歧桿菌、大腸桿菌等致病菌群明顯增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列炎性反應(yīng)，進(jìn)而造成肝、腎等臟器出現(xiàn)功能障礙，形成惡性循環(huán)［5-6］。因此，臨床治療該病首先需改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可有效促進(jìn)腸內(nèi)局部微循環(huán)，提升腸黏膜營(yíng)養(yǎng)吸收能力，及時(shí)糾正患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況［7-8］。N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺在體內(nèi)能分解為谷氨酰胺和丙氨酸，該物質(zhì)能提升腸外營(yíng)養(yǎng)吸收能力［9-10］。同時(shí)，谷氨酰胺中的雙肽能分解釋放出氨基酸，該物質(zhì)能促進(jìn)機(jī)體代謝，提升機(jī)體代謝功能。在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合谷氨酰胺，可機(jī)體提供必要的氮源，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，為腸胃細(xì)胞提供能量，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，增加淋巴細(xì)胞總數(shù)。同時(shí)，谷氨酰胺能維持重癥急性胰腺炎患者腸道通透性，降低腸道細(xì)菌移位發(fā)生，抑制炎性遞質(zhì)釋放，降低患者應(yīng)激反應(yīng)程度，有效改善重癥急性胰腺炎臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組白介素6、C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α 低于對(duì)照組，說明在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合谷氨酰胺，能有效穩(wěn)定患者腸胃功能，降低炎性反應(yīng)。同時(shí)，觀察組臨床癥狀消失時(shí)間短于對(duì)照組，說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺在改善患者腸道功能基礎(chǔ)上，可降低機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)臨床癥狀消失。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、血肌酐、APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺治療重癥急性胰腺炎可有效提升治療效果，促進(jìn)患者肝腎功能恢復(fù)。同時(shí)，治療過程中，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，說明兩者聯(lián)合使用能提升早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療效果，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，有效降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效確切，可有效改善臨床癥狀，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者肝腎功能恢復(fù)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。