周璆

重癥胰腺炎是臨床較常見的危急重癥之一，主要是因胰酶外泄導(dǎo)致胰腺及周圍組織溶解的急性炎癥［1］，其發(fā)病進(jìn)程兇猛，易引發(fā)多種并發(fā)癥，也具有極高的病死率［2］。盡早開展?fàn)I養(yǎng)支持有助于提升患者的營養(yǎng)狀態(tài)，在提升免疫功能及預(yù)防感染等多方面均發(fā)揮出重要作用，也能較好地改善患者預(yù)后狀況［3］。目前，重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)支持方法主要為腸外營養(yǎng)支持與腸內(nèi)營養(yǎng)支持，傳統(tǒng)的完全腸外營養(yǎng)支持雖能在一定程度上可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但容易加重患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，也易損傷其腸道黏膜屏障。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)支持受到越來越多的關(guān)注，該種營養(yǎng)支持方法可更科學(xué)地控制營養(yǎng)供給配比，也能對腸道菌群平衡、腸道黏膜保護(hù)形成良好作用。本研究旨在探討經(jīng)鼻-空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療重癥胰腺炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2019 年3 月—2020 年2 月收治的重癥胰腺炎患者76 例，均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并自身免疫性疾病或意識障礙患者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各38 例。對照組中男20 例，女18 例；年齡29～72 歲，平均（38.4±7.3）歲；病因：膽源性胰腺炎24 例，暴飲暴食11 例，其他3 例；合并癥：胰性腦病1 例，感染性休克2 例，急性呼吸窘迫綜合征5 例。觀察組中男21 例，女17 例；年齡31～73 歲，平均（38.7±7.2）歲；病因：膽源性胰腺炎22 例，暴飲暴食11 例，其他5 例；合并癥：胰性腦病2 例，感染性休克2 例，急性呼吸窘迫綜合征6 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署了知情同意書。

1.2 方法 2 組患者接受相同的治療方式，接收患者后立即給予綜合治療，嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征，掌握病情發(fā)展程度，迅速進(jìn)行補(bǔ)液，保障水電解質(zhì)平衡與血容量充足，及時(shí)使用解痙止痛、抑制胰腺分泌等對癥藥物，合理應(yīng)用抗生素藥物。對照組患者在綜合治療的基礎(chǔ)上予以完全腸外營養(yǎng)支持治療，采取深靜脈置管方式，以Harris Benedict 公式分別測得患者的能量消耗，根據(jù)計(jì)算結(jié)果給予氨基酸、白蛋白、脂肪乳等供給量，再補(bǔ)充微量元素與維生素等物質(zhì)，持續(xù)對患者進(jìn)行血糖、水電解質(zhì)等監(jiān)測，調(diào)整其血糖水平與水電解質(zhì)平衡，以腸外營養(yǎng)支持至患者恢復(fù)胃腸功能后再正常進(jìn)食。觀察組患者予以經(jīng)鼻-空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。先行口腔麻醉處理，而后置入內(nèi)窺鏡，根據(jù)內(nèi)窺鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻緩慢置入空腸營養(yǎng)管，導(dǎo)管置入至患者Treitz 韌帶下30 cm 空腸位置，再通過影像檢查確認(rèn)其位置。穩(wěn)妥置入導(dǎo)管后先應(yīng)用預(yù)熱的葡萄糖注射液與氯化鈉注射液，促使患者的胃腸道蠕動，未見異常表現(xiàn)后再使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑，以由緩至快、由少至多的原則增加營養(yǎng)劑用量，維持劑量為每日1 000～1 500 ml。如給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持未能保障所需能量時(shí)，可采取牛奶、果汁、米糊等食物適量灌輸處理，在患者恢復(fù)胃腸道功能后再正常進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床效果，包括腹脹癥狀改善時(shí)間、血尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）比較2 組治療前后急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分，該評分主要包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康狀態(tài)評分三個(gè)方面。其中，急性生理評分中包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合指數(shù)、動脈血pH 值、血鈉、血鉀、血肌酐、血球壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及格拉斯哥昏迷評分等內(nèi)容，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行評分，各項(xiàng)分值為0～4 分，急性生理評分總分為所有項(xiàng)目分值之和；年齡劃分為≤44 歲、45～54 歲、55～64 歲、65～74 歲與≥75 歲，分別計(jì)為0、2、3、5、6 分；慢性健康評分包含肝臟、心血管、呼吸、腎臟與免疫功能等方面的評估，同時(shí)包括手術(shù)情況，計(jì)為0～5 分。APACHE II 總分為急性生理評分+年齡評分+慢性健康狀態(tài)評分，評分越高表示患者的病情程度越嚴(yán)重，健康狀況越差。（3）比較2 組營養(yǎng)狀況，在治療后7 d 檢測患者的血清營養(yǎng)指標(biāo)，包含白蛋白、總蛋白及C 反應(yīng)蛋白。抽取患者的空腹靜脈血5 ml，離心處理取上清液，應(yīng)用全自動生化分析儀測定血清白蛋白與總蛋白，使用全自動特定蛋白分析儀檢測血清C 反應(yīng)蛋白。（4）觀察2 組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 觀察組腹脹癥狀改善時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組治療效果比較（，d）

表1 2 組治療效果比較（，d）

2.2 APACHE Ⅱ評分 治療前2 組APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后APACHE Ⅱ評分比較（，分）

表2 2 組治療前后APACHE Ⅱ評分比較（，分）

2.3 營養(yǎng)狀況 觀察組白蛋白、總蛋白高于對照組，C 反應(yīng)蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組營養(yǎng)狀況比較（）

表3 2 組營養(yǎng)狀況比較（）

2.4 并發(fā)癥 對照組出現(xiàn)血糖升高3 例（7.9%）。觀察組出現(xiàn)導(dǎo)管松動1 例（2.6%），腹瀉腹脹3 例（7.9%），在重新置入導(dǎo)管或調(diào)解輸注速度后均獲得好轉(zhuǎn)。2 組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%，與對照組的7.9%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.157，P>0.05）。

3 討論

重癥胰腺炎具有發(fā)病快、病情重、并發(fā)癥多及病死率高等特點(diǎn)［4］，發(fā)病患者多存在機(jī)體代謝紊亂、水電解質(zhì)失衡等問題，促使機(jī)體中促炎因子過度釋放，引發(fā)全身炎性反應(yīng)，也易誘發(fā)全身感染，進(jìn)而造成胃腸功能減退與營養(yǎng)不良等情況［5］。目前研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持在重癥胰腺炎患者中具有重要作用，采取合理的營養(yǎng)支持方法有助于積極改善患者的預(yù)后狀況，有效避免并發(fā)癥與死亡的發(fā)生［6］。目前，臨床中營養(yǎng)支持主要有腸外營養(yǎng)支持與腸內(nèi)營養(yǎng)支持兩種，既往臨床多采用腸外營養(yǎng)支持方式，但近年臨床發(fā)現(xiàn)長時(shí)間開展腸外營養(yǎng)支持容易影響患者的腸道菌群分布，也易對腸道黏膜屏障形成損害，在長時(shí)間靜脈置管的影響下也有較高的膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。但腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能夠保證患者所需的能量及營養(yǎng)，并且對腸道黏膜也有保護(hù)作用，可促進(jìn)腸道的蠕動及腸道中菌群平衡，進(jìn)而有助于抑制炎性反應(yīng)，也能夠有效避免并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組白蛋白、總蛋白高于對照組，C 反應(yīng)蛋白低于對照組，表明經(jīng)鼻-空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于更好地改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。同時(shí)，觀察組腹脹癥狀改善時(shí)間、血尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，APACHE II 評分低于對照組，表明經(jīng)鼻-空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持能盡早地改善患者的健康狀態(tài)。另外，經(jīng)鼻-空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持不會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的安全性。筆者分析認(rèn)為，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持可盡快促進(jìn)患者的營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能恢復(fù)，從而加快了康復(fù)速度，積極改善了臨床治療效果。沈正寬等［9］研究發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者采取經(jīng)鼻-空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療不僅能夠保證患者所需的能量與營養(yǎng)素，也不會對其機(jī)體形成不良反應(yīng)，在加速預(yù)后康復(fù)方面具有確切作用。武文亞等［10］報(bào)道也指出，經(jīng)鼻-空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠提高重癥急性胰腺炎患者的腸道功能，增強(qiáng)免疫抵抗能力，從而促進(jìn)病情的康復(fù)。

綜上所述，經(jīng)鼻-空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療重癥胰腺炎的臨床效果確切，可有效改善患者健康狀況與營養(yǎng)狀態(tài)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。