彭許梅，李士建，李 颯，周鳳云

1.上海市監(jiān)獄總醫(yī)院超聲室，上海 201318；

2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院放射科，上海 200092；

3.上海市監(jiān)獄總醫(yī)院婦科，上海 201318

子宮內膜癌是發(fā)達國家發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，位居中國女性生殖系統(tǒng)腫瘤第二位。2015年中國癌癥統(tǒng)計中心發(fā)布的信息顯示，子宮內膜癌在我國發(fā)病率為63.4/10萬，死亡率為21.8/10萬［1］。手術是治療子宮內膜癌的首選方法，子宮內膜癌的浸潤深度、淋巴結轉移情況等對于術前分期和制訂臨床方案顯得愈發(fā)重要。目前的輔助檢查手段顯示磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在早期評估子宮內膜癌分期及淋巴結轉移方面具有良好的效能，但是由于其價格昂貴，在許多基層醫(yī)院開展受限［2］。傳統(tǒng)的腹部超聲手段受患者體質影響，圖像顯示清晰度不一，假陽性率或假陰性率較高，逐漸被臨床所摒棄。近年來，高頻經(jīng)陰道超聲在早期評估子宮內膜癌分期方面顯示了一定的效能，能夠通過觀察子宮內膜的形態(tài)、病灶部位及血流狀況來反映腫瘤分期及淋巴結轉移情況［3-4］。但目前臨床上關于經(jīng)陰道高頻超聲（transvaginal high-frequency ultrasound，TVHU）早期評估子宮內膜癌的研究較少，為此筆者團隊進行了一項回顧性研究，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2014年1月—2019年12月于上海市監(jiān)獄總醫(yī)院及上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院接受手術治療的89例子宮內膜癌患者的臨床資料。納入標準：① 絕經(jīng)者表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，陰道分泌物增多；未絕經(jīng)者表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量增多。② 通過診斷性刮宮取材經(jīng)病理學檢查證實為子宮內膜癌。③ 擬行子宮內膜癌手術治療，術前接受TVHU檢查和MRI檢查。④ 臨床、影像學及術后病理學資料完整。排除標準：① 繼發(fā)性轉移性腫瘤者；② 存在影像學檢查禁忌證者；③ 相關檢查資料不完整者。89例患者的年齡為34～72歲，平均年齡（55.13±6.79）歲，已絕經(jīng)66例，未絕經(jīng)23例。術后參照《子宮內膜癌診斷與治療指南（第四版）》［5］中的手術-病理分期進行腫瘤分期。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查方法

采用荷蘭Philips公司的HD11XE和美國GE公司的Voluson E8及Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9 MHz?；颊呷“螂捉厥唬趴瞻螂?，在陰道探頭涂以耦合劑并套上避孕套后插入陰道，做縱、橫、斜切面連續(xù)掃描。觀察子宮內膜厚度、形態(tài)、病灶部位大小、回聲，邊緣是否規(guī)整，低回聲暈是否完整，是否存在肌層浸潤及浸潤深度，有無宮腔積液等。于子宮矢狀位橫切面測量子宮內膜厚度。調節(jié)至血流檢測模式，判斷病灶內血流最大速度（Vmax）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。以彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）評價子宮內膜周邊及周圍血流分布，并進行分級。同時察盆腔、腹股溝、主動脈旁淋巴結情況，必要時聯(lián)合腹部超聲觀察相關情況。

1.2.2 MRI檢查

采用美國GE公司的Signa HDX 3.0 T和荷蘭Philips公司的Ingenia 2.0 T 磁共振儀，首先進行常規(guī)掃描，T1加權成像（T1-weighted image，T1WI）、T2加權成像（T2-weighted image，T2WI）平掃采用快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）序列，掃描范圍覆蓋整個盆腔區(qū)域；采集橫斷面、矢狀面及冠狀面圖像。T1W1參數(shù)：重復時間（repetition time，TR）為450 ms、回波時間（echo time，TE）為8.0 ms。T2W1參數(shù)：TR為2 680 ms、TE為100 ms，層間距為1.0 mm，層厚為4.0 mm。擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）參數(shù)：TR為4 400～4 800 ms、TE為56 ms，層厚為1 mm、層間距為3 mm。采集時間設為100 s，擴散編碼梯度b值為0、500、1 000、2 000 s/mm2。動態(tài)增強磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）采用3D回波序列，TR為7.0 ms、TE為3.0 ms，層厚1.5 mm。經(jīng)肘靜脈以0.2 mL/kg劑量注入釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）對比劑，速率為3 mL/s，然后再注入15 mL 0.9%NaCl溶液。注射對比劑前掃描作為1期，注入對比劑后同時進行連續(xù)18期動態(tài)增強掃描，時間為6 min。將所獲得的數(shù)據(jù)采用儀器后處理工作站系統(tǒng)自帶軟件進行處理。觀察并分析各序列腫瘤信號強度、肌層浸潤深度及附件信號、形態(tài)。

1.3 相關標準

超聲分期標準［6］：Ⅰ期，腫瘤局限于子宮體內，伴或不伴宮腔積液；Ⅰa期，腫瘤局限在內膜層，內膜呈不規(guī)則增厚，回聲欠均勻，內膜與肌層交界面低回聲暈完整，肌層內部回聲均勻，瘤體內無血流信號或僅可見散在點狀血流信號；Ⅰb期，腫瘤浸潤至淺肌層，≤1/2厚度的肌層受累，內膜與肌層交界處低回聲暈部分中斷，淺肌層內部可見不均勻回聲，瘤體內可見散在點狀或短棒狀血流信號；Ⅰc期，腫瘤浸潤至深肌層，＞1/2厚度的肌層受累，內膜與肌層交界處低回聲暈消失，無法區(qū)分深、淺肌層，瘤體內部可見較密集的點狀或條索狀血流信號；Ⅱ期，腫瘤侵犯子宮頸，無法分辨深淺肌層，宮體增大，宮頸內可見不均勻低回聲暈，多伴有宮腔積液，瘤體內可見條索狀或網(wǎng)狀血流信號；Ⅲ期，腫瘤擴散至子宮外，未超過真骨盆，宮體增大，宮腔及肌層均可見不均勻低回聲暈，陰道壁局部增厚，宮旁可探及與子宮界限不清的低回聲包塊，若出現(xiàn)局部淋巴結轉移則在盆腔或腹主動脈旁淋巴結走行區(qū)域可探及低回聲灶，瘤體內部可見網(wǎng)狀或樹枝狀彩色血流信號；Ⅳ期，瘤體浸潤腹腔，腹腔內可見不均勻的低回聲包塊，腹腔和腹股溝淋巴結區(qū)域可探及低回聲區(qū)，瘤體內部可見網(wǎng)狀或樹枝狀彩色血流信號。

根據(jù)瘤體內部及周圍血供豐富程度腫瘤血流分級［7］分為0～Ⅲ級：0級，瘤體內無血流信號；Ⅰ級，瘤體內可見稀松或短棒狀血流；Ⅱ級，瘤體內可見較密集的點狀或條索狀血流信號；Ⅲ級，瘤體內部可見網(wǎng)狀或樹枝狀彩色血流信號。

MRI分期標準［8］：Ⅰ期，子宮肌層外側輪廓完整，內膜或肌層表層不光整，子宮肌層可見腫瘤信號；Ⅱ期，除具備Ⅰ期信號外，宮頸內可見腫瘤信號；Ⅲ期，子宮外肌層信號呈不規(guī)則中斷，子宮體周圍可見腫瘤浸潤；Ⅳ期，直腸壁、膀胱或腹腔內可見低信號或信號丟失，可見腫瘤侵犯。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 子宮內膜厚度及血流動力學參數(shù)與肌層浸潤深度對比

在病理學分期為Ⅰ期的患者中，ⅠA期病灶內Vmax及子宮內膜厚度大于ⅠB、ⅠC期，RI小于ⅠB、ⅠC期；ⅠB期病灶內Vmax及子宮內膜厚度大于ⅠC期，阻力指數(shù)小于ⅠC期，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 子宮內膜厚度及血流動力學參數(shù)與肌層浸潤深度對比

2.2 子宮內膜癌病理學分期與腫瘤血供分級的關系

在腫瘤分期與腫瘤血供分級方面，線性相關性分析結果顯示，腫瘤臨床病理學分期與腫瘤血供分級存在正相關（r=0.679，P＜0.05，表2）。不同腫瘤分期典型CDFI圖像見圖1，典型病例病理組織圖見圖2。

圖2 典型病例病理組織圖（H-E，×200）

表2 子宮內膜癌病理分期與腫瘤血供分級的關系 n

2.3 MRI和TVHU術前分期結果與病理學分期對照

TVHU在腫瘤分期中的診斷符合率為82.02%，MRI診斷符合率為93.26%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）；超聲和MRI在術前評估子宮內膜癌不同區(qū)域淋巴結轉移時的診斷符合率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表3 MRI和TVHU術前分期結果與病理分期對照 n

表4 MRI與超聲在檢出子宮內膜癌淋巴結轉移中的效能對比

3 討 論

子宮內膜癌作為發(fā)達國家最常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐漸升高趨勢。目前由于多數(shù)子宮內膜癌早期即可出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血癥狀，所以預后較好，但是長期臨床調查顯示，子宮內膜癌的死亡率卻一直在升高［9］。究其原因可能與子宮內膜癌發(fā)病后出現(xiàn)淋巴結轉移和子宮內膜肌層浸潤有關［10-11］。盡管腹主動脈及盆腔淋巴結切除術已經(jīng)被國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）收錄于外科分期系統(tǒng)，但是關于子宮內膜癌淋巴結轉移的表現(xiàn)、類型及范圍在業(yè)內依然存在爭論。由于業(yè)內對于子宮內膜癌手術治療中是否應常規(guī)進行盆腔或腹主動脈淋巴結切除存在爭議，因此，術前評估子宮內膜癌肌層浸潤深度及淋巴結轉移情況對于制訂手術、放化療方案及判斷預后均具有重要意義。在輔助檢查手段方面，超聲和MRI檢查一直是婦科腫瘤的主要輔助檢查手段，MRI因其分辨率高、診斷性好的特點，在各大三甲醫(yī)院得以廣泛應用，同時也因其費用較高，在一些縣級醫(yī)院等中小醫(yī)院開展并不普遍。而腹部超聲由于圖像顯示不清、假陽性率或假陰性率較高已經(jīng)不被臨床醫(yī)生所信任［12-13］。TVHU則能夠利用陰道探頭直接接觸被檢查器官，減少了體形肥胖、腸腔氣體和膀胱多重反射的干擾，與傳統(tǒng)腹部超聲相比能夠獲得更清晰的圖像，在早期評估子宮內膜癌肌層浸潤深度和淋巴結轉移情況方面顯示出了一定的價值。

本研究結果顯示，在Ⅰ期子宮內膜癌患者中，隨著子宮內膜癌肌層浸潤深度的增大，病灶內Vmax和子宮內膜厚度會增加，而RI會降低；這表明了TVHU在術前評估腫瘤浸潤深度的準確性。研究［14］顯示，惡性腫瘤的生長和浸潤需要大量的營養(yǎng)物質和血液，子宮內膜肌層和內膜層形成的大量新生血管網(wǎng)為腫瘤的增殖、遷移提供了生存條件，這些改變在TVHU圖像上能夠得以很好的顯示。另外，在ⅠC期的腫瘤組織周圍，存在新生血管動靜脈吻合或囊狀擴張，其血流動力學呈明顯的低阻力型。同時，由病理學分期與腫瘤病灶及其周圍血供分級的相關性分析可以看出，病理學分期越高，腫瘤及其周圍血供越豐富，這表明腫瘤周圍血供豐富程度能夠反映肌層浸潤深度，而肌層浸潤深度是腫瘤進展和擴散的重要指標。

另外，在與MRI對比腫瘤分期的診斷符合率方面，筆者發(fā)現(xiàn)TVHU的診斷符合率仍然低于MRI，與國內外研究［15-16］報道相一致；目前業(yè)內醫(yī)生一致的觀點是MRI在子宮內膜癌淋巴結轉移檢出率方面高于TVHU，但本研究在淋巴結轉移檢出率方面兩者差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與納入的樣本量較少有關。分析TVHU誤診影響腫瘤分期的原因可能有以下幾點：① 絕經(jīng)后的女性因生理性原因導致子宮內膜層和肌層分辨不清，使得早期在區(qū)分肌層浸潤深度方面出現(xiàn)差異，同時由于宮頸間質和宮頸受累肌層在超聲圖像上存在重影，可能使得部分Ⅰ期患者被誤認為Ⅱ期［17］；② 部分患者合并子宮肌瘤或子宮肌瘤變性時，超聲對肌層的浸潤深度范圍也會出現(xiàn)一定的誤診，使得ⅠC期和ⅠB期難以區(qū)分；③ 在Ⅲ期和Ⅳ期的區(qū)分方面，超聲對于主動脈旁淋巴結和盆腔淋巴結通常會顯示清晰的低回聲灶；但是對于腹股溝和腹腔淋巴結，受到腸腔氣體、膀胱多重反射的影響，可能并未檢出，使得部分Ⅳ期患者被誤診為Ⅲ期。

本研究重點分析了TVHU在術前評估子宮內膜癌分期和淋巴結轉移的價值，著重從血流動力學角度、子宮內膜厚度及肌層浸潤深度方面進行分析，并分析了導致誤診的可能原因，具有一定的意義。但限于樣本量較少，后期仍需要進一步研究。

綜上所述，術前應用TVHU能夠較好地評估子宮內膜癌浸潤深度和腫瘤血供情況，對于早期進行臨床分期也具有較高的診斷效能，且由于價格低廉，在指導基層醫(yī)院鑒別診斷方面具有較高的應用價值。