趙應(yīng)春

（高郵市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225600）

Pilon 骨折是下肢常見骨折之一，其多因暴力引起的高能量損傷，該類型的骨折是指脛骨遠端1/3 處但累及脛距關(guān)節(jié)面的骨折[1]。手術(shù)是治療Pilon 骨折的主要手段之一，臨床治療Pilon 骨折固定模式多種多樣，鎖定加壓鋼板（LCP）便是常用術(shù)式之一，其但存在術(shù)中骨折斷端完整顯露、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢等問題。踝關(guān)節(jié)前方橫形小切口L 形鎖定鋼板內(nèi)固定也是治療Pilon 骨折的方式之一，其具有創(chuàng)傷小、易穩(wěn)定固定等優(yōu)點，且對患者傷害較小，易于接受[2]。本研究旨在探討踝關(guān)節(jié)前方橫形小切口L 形鎖定鋼板內(nèi)固定對Pilon 骨折患者踝關(guān)節(jié)功能及血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年6 月至2019 年6 月高郵市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的100 例Pilon 骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方法的不同分為A 組與B 組，各50 例。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。A 組患者中男性31例，女性19 例；年齡24～67 歲，平均（48.89±6.39）歲；骨折原因：車禍傷19 例，高處墜落傷16 例，斗毆等暴力傷9 例，其他傷6 例；骨折部位：左側(cè)18 例，右側(cè)32例；開放性骨折23 例，閉合性骨折27 例；受傷至手術(shù)時間6～16 h，平均（9.85±2.17）h。B 組患者中男性32 例，女性18 例；年齡23～68 歲，平均（48.59±6.51）歲；骨折原因：車禍傷18 例，高處墜落傷15 例，斗毆等暴力傷10 例，其他傷7 例；骨折部位：左側(cè)20 例，右側(cè)30 例；開放性骨折25 例，閉合性骨折25 例；受傷至手術(shù)時間5～16 h，平均（9.82±2.37）h。納入標準：符合《實用骨科學》[3]中Pilon 骨折診斷標準者；具有良好的手術(shù)指征者等。排除標準：有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；合并其他骨折者；伴有顱腦損傷者等。

1.2 方法A 組患者采用踝關(guān)節(jié)前方橫形小切口L 形鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，充分顯露患肢骨折部位，于脛骨遠端經(jīng)內(nèi)踝向前作一長3～4 cm 橫行切口，并經(jīng)脛骨嵴折向近側(cè)行L 形切口，注意避開大隱靜脈，充分顯露脛骨遠端關(guān)節(jié)面以及粉碎骨折塊。在直視下沿著骨折線走向進行手法牽引復(fù)位以距骨上關(guān)節(jié)面作為模板，盡量解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面與干骺端骨折，采用克氏針臨時固定。經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)置入LCP 并在C 臂機透視下安裝螺釘固定經(jīng)鋼板近端行長度為0.5 cm 的小切口并擰入3 枚鎖定螺釘固定。B 組患者采用LCP 術(shù)，將氣囊止血帶綁于大腿根部位置，于踝關(guān)節(jié)前脛骨關(guān)節(jié)面近側(cè)大約10 mm 處作一長3～4 cm的橫形小切口，逐層切開皮膚，使脛骨遠端的關(guān)節(jié)面完全暴露于視野。對于Ⅲ型Pilon 骨折，在直視下復(fù)位前側(cè)關(guān)節(jié)面用克氏針做臨時固定，在脛骨嵴外側(cè)插入L 形鎖定鋼板，這樣脛骨關(guān)節(jié)面的支撐主要依靠鋼板遠端的4 枚螺釘，再用克氏針經(jīng)皮定位近端螺釘孔，作一長約5 mm 的小切口經(jīng)皮鎖定固定。對于內(nèi)踝骨折，在內(nèi)踝作一長約15 mm 的橫形小切口，在腓骨遠端加壓鋼板，用螺釘自近而遠經(jīng)皮固定。對于單純腓骨骨折，首先完成解剖復(fù)位，在脛骨嵴外側(cè)插入L 形鎖定鋼板，依靠遠端的4 枚螺釘固定脛骨關(guān)節(jié)面。對于遠離關(guān)節(jié)面的Pilon骨折，需在脛骨嵴外側(cè)作一長約15 mm 的縱形小切口輔助復(fù)位，或經(jīng)皮采用克氏針撬撥復(fù)位。兩組患者均術(shù)后觀察6 個月。

1.3 觀察指標①比較兩組患者手術(shù)指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、首次下地時間及骨折愈合時間。② 采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分（AHS）系統(tǒng)[4]評估患者術(shù)前及術(shù)后6 個月踝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（40 分）、功能（50 分）及對線（10 分）3 個方面，疼痛評分越低，提示疼痛越嚴重；功能評分越高，提示功能越好；對線評分越高，提示對稱性越好。③將離心機轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，采集術(shù)前、術(shù)后3 d 兩組患者早晨空腹時5 mL 靜脈血，離心10 min 后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平進行檢測。④ 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括軟組織感染、關(guān)節(jié)融合、骨折畸形、骨髓炎。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件做數(shù)據(jù)分析，計量資料以()表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標情況A 組患者手術(shù)時間、住院時間、首次下地時間及骨折愈合時間均較B 組縮短，而術(shù)中出血量較B 組減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標情況比較（）

2.2 踝關(guān)節(jié)功能與術(shù)前比較，術(shù)后6 個月兩組患者AOFAS-AHS 評分系統(tǒng)中疼痛、功能及對線評分均升高，A 組疼痛、功能及對線評分高于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 血清IL-6、TNF-α、CRP 水平與術(shù)前相比，術(shù)后3 d 兩組患者血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均升高，而A組低于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較(,分)

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較(,分)

注：與術(shù)前比，*P ＜0.05。

表3 兩組患者血清IL-6、TNF-α、CRP 水平比較()

表3 兩組患者血清IL-6、TNF-α、CRP 水平比較()

注：與術(shù)前比，*P ＜0.05。IL-6：白介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

2.4 并發(fā)癥A 組與B 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為16.00%、18.00%，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

對于肢體無明顯腫脹且軟組織損傷較輕或條件較好的Pilon 骨折可在傷后盡早行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，然而對于嚴重的Pilon 骨折，通常是高能量所致的粉碎骨折，骨折移位明顯，且部分患者可出現(xiàn)軟組織嚴重挫裂傷、關(guān)節(jié)脫位、腫脹等情況，必須延期進行手術(shù)。采用LCP 治療Pilon 骨折，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，但手術(shù)切口長，且仍無法解決切口張力問題。

踝關(guān)節(jié)前方橫形小切口L 形鎖定鋼板內(nèi)固定可在直視下完全暴露脛骨關(guān)節(jié)面，固定操作也相對更容易完成，通過把伸趾肌和脛前肌牽向外側(cè)，進而有效暴露內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，通過把伸趾肌牽向內(nèi)側(cè)，可有效暴露脛腓聯(lián)合，且對于高能量所致的Ⅲ型Pilon 骨折的關(guān)節(jié)面復(fù)位，且其固定效果良好，對患者踝關(guān)節(jié)功能改善作用較好[5]。本研究結(jié)果顯示，A 組患者手術(shù)時間、住院時間、首次下地時間及骨折愈合時間均短于B 組，而術(shù)中出血量小于B 組；術(shù)后6 個月A 組患者疼痛、功能及對線評分均高于B 組，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明踝關(guān)節(jié)前方橫形小切口L 形鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon 骨折可有效緩解患者臨床癥狀，改善患者踝關(guān)節(jié)功能，且安全性好。

骨折及手術(shù)均屬于創(chuàng)傷應(yīng)激源，骨折內(nèi)固定手術(shù)雖然可促進骨折愈合并促進患者的肢體功能恢復(fù)，但其同時導致機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，釋放出大量炎性因子。血清IL-6、TNF-α、CRP 作為主要的炎性因子，可參與機體炎癥反應(yīng)，加重組織炎性損傷，其水平越高表明患者機體炎癥反應(yīng)越嚴重。在踝關(guān)節(jié)前方橫形小切口L 形鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)中，踝關(guān)節(jié)前方橫形小切口的皮膚擴展度較大，可有效地減少皮膚張力，降低縫合難度，從而降低患者被感染的概率及導致體內(nèi)炎性因子水平升高的風險[6]。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后3 d A 組患者血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于B 組，表明踝關(guān)節(jié)前方橫形小切口L 形鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon 骨折可有效降低炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。

綜上，踝關(guān)節(jié)前方橫形小切口L 形鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon 骨折可有效緩解臨床癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能，降低機體炎癥反應(yīng)，且安全性好，值得臨床進一步推廣使用。