毛遠科

（賀州市人民醫(yī)院口腔科，廣西 賀州 542899）

近年來隨著人們經(jīng)濟水平、生活水平的提高，對口腔美學的要求也越來越高，口腔種植學的發(fā)展推動了口腔醫(yī)學的進步，并逐漸形成了系統(tǒng)、成熟的技術(shù)。針對上前牙區(qū)缺損的患者而言，種植修復需要在促進功能恢復的同時滿足美學效果[1]?？谇环N植成功的標準從骨結(jié)合成功和種植體功能穩(wěn)定、留存率向獲得長期穩(wěn)定的美學效果過渡，對于前牙美學區(qū)需要減少創(chuàng)傷，將缺損盡快修復。前牙美學區(qū)種植修復的難點在于如何獲得良好的軟組織美學，而軟組織美學要求種植體周圍軟組織形成健康的牙齦、相鄰牙齦協(xié)調(diào)且美觀的角化齦形態(tài)[2]。但牙齒缺損、牙槽骨的吸收等原因會引起軟組織缺損，進而導致種植牙美學效果較差。故在前牙美學修復中，需要適時進行軟組織增量、重建，對種植體周圍軟組織體積進行矯正，維持良好的種植體周圍角化齦寬度和厚度，從而使種植體周圍軟組織的健康、良好的美學效果得到維持[3]。臨床相關(guān)研究顯示，種植后軟組織退縮會導致種植體金屬外露，對功能、美觀度產(chǎn)生影響；1/3 左右的上前牙種植者需要通過結(jié)締組織移植才能夠獲得穩(wěn)定、良好的美學效果；另外角化黏膜＜2 mm 會加重種植體周圍黏膜炎癥，因此在軟組織增量中需要通過增加角化齦寬度和厚度、重建齦乳頭等方法提高軟組織美學效果[4]。本文對前牙種植修復美學效果與軟組織增量技術(shù)的研究進展進行綜述。

1 前牙種植修復美學效果的影響因素

1.1 種植體唇側(cè)骨量和牙齦生物型對修復美學的影響軟組織對應的下方骨組織形態(tài)和結(jié)果可決定其形態(tài)，唇側(cè)牙槽嵴頂高度與唇側(cè)牙齦高度密切相關(guān)[5]。牙槽骨上覆蓋的軟組織可分為薄齦生物型、中厚齦生物型、厚齦生物型，當牙齦受到刺激后出現(xiàn)的退縮傾向會對美觀、美學修復效果產(chǎn)生影響，薄齦生物型的牙齦薄、脆，可自然形成牙間乳頭，在骨支持量足夠的情況下能夠達到預期的美學效果；中厚齦生物型的美學風險較大，當牙齦為圓鈍齦乳頭、薄角化組織時，會降低遠期效果的可預期性；較厚的齦組織能夠使上頜單顆牙缺失修復的美學風險下降，并對種植體及齦下金屬部分進行遮蓋，從而能夠長期穩(wěn)定種植體周圍軟組織的美學效果。提示在上前牙美學修復中應按照不同類型的牙齦生物型選擇對應的治療措施，以促進美學修復效果及患者滿意度的提升[6-7]。

唇側(cè)牙槽嵴厚度會直接影響唇側(cè)牙槽嵴垂直向吸收程度，對其高度以及唇側(cè)牙齦高度產(chǎn)生影響[8]。種植體植入時的理想三維位置、唇側(cè)牙槽骨厚度會直接影響到種植體修復遠期效果，故應嚴格遵循種植體位置原則，即近遠中鄰牙至少距離1.5 mm，保證唇側(cè)2 mm骨質(zhì)，注意冠根向位置，且在前牙美學區(qū)盡可能采取小直徑種植，防止因直徑過大導致種植體平臺侵犯唇側(cè)危險帶，導致種植體周圍出現(xiàn)邊緣性骨吸收；另外針對唇側(cè)骨質(zhì)＜2 mm 者，在前牙美學修復中應事先或同期植骨[9]。

1.2 種植時間節(jié)點對修復美學的影響隨著臨床研究和試驗的增多，發(fā)現(xiàn)在拔牙術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中牙槽嵴高度和寬度會在唇側(cè)骨壁出現(xiàn)重建，可降低垂直方向上的牙槽嵴骨水平。美學區(qū)即刻種植同延期種植相比，種植體邊緣骨吸收速度更慢，因此可使種植體壽命延長；不翻瓣術(shù)有利于修復后美觀度的提升，獲得良好的效果[10]。臨床通過對上頜前牙區(qū)義齒即刻種植和延期種植負荷隨訪的美學效果進行比較發(fā)現(xiàn)，即刻種植對前牙美學效果存在積極影響，其優(yōu)勢在于：①即刻種植中的種植體的種植方面、位置與自然牙列更加接近，生物力學、解剖學要求能夠更好的滿足；②順著患牙做溝內(nèi)切口能夠使種植體周圍軟組織的損傷減少，促使美學效果與天然牙周圍軟組織形態(tài)更接近；③即刻種植的治療時間短于延期種植，能夠減少開創(chuàng)操作次數(shù)，減少影響患者口腔功能和面容美觀的時間；④種植體的骨結(jié)合能夠促使牙槽窩盡快愈合，減少牙槽骨的吸收并能夠提升牙槽嵴豐滿度[11-13]。

1.3 軟組織對前牙美學修復效果的影響誘導牙齦成形術(shù)應用在前牙即刻種植中的可行性高，且可獲得較好的短期美學效果及患者滿意度，促使軟組織輪廓和美觀得以保持。種植體周圍軟組織移植術(shù)可對角質(zhì)化組織薄或缺損情況進行治療，改善種植體周圍健康狀況，即通過軟組織增量技術(shù)改善軟組織不足情況。

1.4 種植體植入位置和深度對前牙美學修復效果的影響理想的種植體植入位置、深度會對種植體周圍軟組織豐滿度、美觀度產(chǎn)生影響，進而影響美學修復效果，因此需要合理控制種植體同天然鄰牙根面、其他種植體的距離，控制下頜神經(jīng)管壁上緣、頦孔的上緣骨質(zhì)厚度、唇側(cè)骨板厚度。另外通過軟組織增量技術(shù)能夠獲得良好的種植體三維位置。

2 軟組織增量技術(shù)

2.1 誘導自身增量技術(shù)

2.1.1 自體誘導軟組織增量技術(shù)自體誘導軟組織增量技術(shù)是指利用軟組織的自我生長能力促使局部軟組織量增加[14]，常用方法包括：將無法保留的患牙冠部磨除至齦緣下平齊牙槽骨的高度，促使牙齦袖口縮窄，局部軟組織量自發(fā)增加；采用正畸牽引法促使預種植區(qū)軟組織量增加。自體誘導軟組織增量技術(shù)能夠減少創(chuàng)傷，獲得良好的效果，但會導致治療時間延長，且增加的軟組織量有限。

2.1.2 修復體誘導軟組織增量技術(shù)借助臨時冠、基臺等修復體誘導軟組織塑形，可使視覺上的軟組織增量效果提升[15]。在微創(chuàng)拔牙后、種植體植入后利用臨時冠進行修復，重建牙齦乳頭，并誘導新的牙齦乳頭形成，能夠獲得良好的軟組織形態(tài)和美學效果。

2.2 自體組織移植增量技術(shù)

2.2.1 帶蒂軟組織瓣移植

2.2.1.1 結(jié)締組織瓣平移外傷、長期缺牙、拔牙或腫瘤術(shù)中頜骨重建等均會影響到角化齦的厚度、寬度，導致種植體齦袖口更容易遭受到口腔環(huán)境內(nèi)細菌、毒素的侵入，引起種植體周圍炎的發(fā)生，促使種植體周圍骨吸收，進而對種植體的穩(wěn)定性、功能、美學效果產(chǎn)生較大的影響[16]。臨床上一般通過根向復位瓣、改良根向復位瓣等方式增寬角化齦。由于根向復位瓣需要全層翻起唇側(cè)瓣，可能導致潛在牙槽骨吸收，舒適度不高，故臨床研究出了改良根向復位瓣方式，該方法具有操作簡單、椅旁時間短等優(yōu)勢，且能夠較好地促使附著齦的寬度增加，經(jīng)過治療后修復區(qū)的齦組織顏色、質(zhì)地接近于自然鄰牙，故適合推廣應用在前牙美學區(qū)中。

2.2.1.2 旋轉(zhuǎn)帶蒂軟組織瓣移植于缺損區(qū)頰側(cè)作垂直松弛切口，若為增加唇側(cè)齦組織厚度，則在唇側(cè)做半厚瓣，若同期植入種植體，則在牙槽嵴頂、唇側(cè)分別形成全厚瓣、半厚瓣；若是需要進行植骨，則在牙槽嵴頂、頰側(cè)均形成全厚瓣，故能夠恢復軟組織豐滿度。如在進行腭側(cè)移植術(shù)時，在“門”字切口下方做蒂，將下層結(jié)締組織瓣剝離并翻轉(zhuǎn)反折在唇側(cè)瓣下，縫合后固定，能夠促使軟組織量增加。

2.2.1.3 結(jié)締組織瓣折疊在種植區(qū)牙槽嵴頂偏腭側(cè)3～4 mm 處作“門”字半厚切口，將含結(jié)締組織的上皮瓣銳性分離至牙槽嵴頂片腭側(cè)，作全厚切口，向頰側(cè)、唇側(cè)分離全厚瓣并翻瓣，形成信封結(jié)構(gòu)。將牙槽嵴頂偏腭側(cè)軟組織瓣去上皮折疊，反折于頰側(cè)信封瓣內(nèi)并固定，將腭側(cè)結(jié)締組織剝離，等其自行愈合。結(jié)締組織瓣折疊能夠促使唇側(cè)軟組織豐滿度增加，起到保護齦乳頭的作用，但是由于腭側(cè)創(chuàng)口未封閉，因此患者的滿意度相對不高。

2.2.1.4 結(jié)締組織瓣疊加指狀劈開瓣移植能夠沿著種植體周圍作曲線切口，圍繞種植體近中、遠中邊緣線以及唇側(cè)，從而可形成手指狀的全厚黏膜瓣。從中間切開腭側(cè)瓣，分成兩個帶蒂瓣轉(zhuǎn)向種植體的近中、遠中并在唇側(cè)瓣下疊加，從而可使齦乳頭處軟組織的量得到增加，同時應用臨時冠擠壓誘導，能夠促使種植體－天然牙和種植體之間的齦乳頭有效重建[17]。

2.2.2 血管化結(jié)締組織瓣的骨移植覆蓋該方法通過切取缺損區(qū)翻瓣后植入種植體和骨塊后內(nèi)側(cè)的半厚瓣，可將缺損區(qū)的創(chuàng)口暴露處覆蓋，從而能夠增加軟組織量，美學效果良好，有助于功能的恢復。另外血管化結(jié)締組織瓣的骨移植覆蓋能夠?qū)④浻步M合缺損問題解決，將后期軟組織的需求消除，可保護鄰近的面部軟組織解剖結(jié)構(gòu)，但在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)，角化齦黏膜的厚度增加情況難以達到預期。

2.2.3 游離軟組織移植游離結(jié)締組織瓣的位置、形狀及大小能夠進行調(diào)整，靈活性、成活率均較高，但在移植后會出現(xiàn)結(jié)締組織瓣收縮的情況。臨床上一般將第一、第二前磨牙腭側(cè)作為供瓣區(qū)，能夠促使前牙種植修復后唇側(cè)齦緣退縮，促使角化齦增加，改善軟組織邊緣位置，從而能夠獲得較好的美學效果。另外游離組織瓣血供的缺乏會導致結(jié)締組織萎縮吸收，故需要合理選擇移植組織的長度。帶上皮的結(jié)締組織瓣移植不利于種植一期手術(shù)供區(qū)創(chuàng)口的關(guān)閉，出現(xiàn)感染、疼痛的風險更高，會導致愈合時間延長，而游離的結(jié)締組織瓣能夠有效關(guān)閉種植一期手術(shù)創(chuàng)口，促使種植體唇側(cè)豐滿度增加，且將游離軟組織瓣邊緣超出種植體近遠中向6 mm 以上，可減少黏膜瓣收縮情況發(fā)生，且結(jié)締組織移植后具有較高的成活率。

2.3 聯(lián)合應用生物替代品誘導軟組織移植

2.3.1 膠原基質(zhì)膜膠原基質(zhì)膜具有可吸收、可降解的作用，具有較好的韌性和適當?shù)膹姸?，其能夠促進口腔軟組織再生。膠原基質(zhì)膜的薄型封閉層有利于細胞黏附，多孔層可支持細胞凝結(jié)以及促進組織整合，其作為自體軟組織替代物，可使種植區(qū)域的軟組織增加，減少供區(qū)黏膜損傷。

2.3.2 脫細胞真皮基質(zhì)脫細胞真皮基質(zhì)是一種從人皮膚中分離出且以膠原蛋白束、彈性纖維為主要成分的物質(zhì)，其可將真皮細胞消除，促使無細胞基質(zhì)的完整性得以保持，減少炎癥反應的發(fā)生[18]。脫細胞真皮基質(zhì)植入后有助于細胞的生長繁殖，且新的細胞外基質(zhì)成分的分泌可形成自身組織，修復和重建缺損的軟組織。但脫細胞真皮基質(zhì)的應用存在費用高、排異反應嚴重以及倫理問題。

2.3.3 羊膜羊膜為同種異體生物膜材料，是一種無血管基質(zhì)。在牙齦退縮的治療中，冠向復位瓣分別聯(lián)合羊膜與結(jié)締組織移植進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羊膜的應用有助于操作時間的縮短，還可減輕患者的不適感，但兩種方法的根面覆蓋率相差不大[19]。目前羊膜在國內(nèi)的應用并不廣泛。

2.3.4 血液提取物富血小板血漿（PRP）凝膠中含有高濃度的生長因子，可起到快速止血、止痛的效果，有助于組織修復、再生以及傷口愈合，能夠減少術(shù)后瘢痕形成率。PRP 中臨床較為常見的生長因子包括轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、血小板源性生長因子（PDGF）、類胰島素樣生長因子（IGF-1）等，其中TGF-β 有助于膠原纖維的增殖以及合成，其與PDGF 都有利于牙周再生；IGF-1 的生理功能較多，其能促進細胞有絲分裂，參與了多個組織和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。富血小板纖維蛋白（PRF）為第二代血小板濃縮制品，其為立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可使生長因子的利用效率增加，其促進組織修復再生的效果比PRP 更顯著。濃縮生長因子（CGF）的彈性較好，在軟組織缺損區(qū)域進行覆蓋，可誘導軟組織再生[20]。纖維蛋白原形成的纖維網(wǎng)狀支架和高濃度的各類生長因子可促進CGF的再生，支持生長因子所誘導生成的新生組織。在冠向復位瓣技術(shù)中應用CGF 不僅能夠增加牙齦厚度和角化齦寬度，還有助于降低術(shù)后復發(fā)率，提高長期穩(wěn)定性。此外成纖維細胞生長因子（FGF）能夠促進骨再生和發(fā)育，有利于骨折恢復。說明生長因子聯(lián)合軟組織增量技術(shù)應用在前牙美學種植修復中均具有較好的效果。

3 小結(jié)與展望

軟組織增量技術(shù)的應用有助于提高前牙美學種植區(qū)的美學效果，但不同的軟組織增量技術(shù)存在其各自的優(yōu)缺點，因此臨床醫(yī)生需要結(jié)合患者實際情況合理選擇增量技術(shù)。如何提升軟組織增量技術(shù)的效果是目前急需解決的問題，而足夠的硬組織支持對于獲得充足的軟組織而言也十分重要，因此臨床應加大此方面的研究。