王旺芳（大余縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，江西 大余 341500）

肺源性心臟病是臨床常見疾病，因肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室肥大，甚至有心力衰竭嚴(yán)重病變。該病常反復(fù)發(fā)作、急性加重，患者多預(yù)后不良，發(fā)病率在4.0%左右，占所有住院心臟疾病患者的38.0%~46.0%［1］。房顫是心臟疾病患者常見且嚴(yán)重的心律失常，是慢性肺源性心臟病的主要并發(fā)癥，也是致患者死亡的主要原因。若患者陣發(fā)性房顫發(fā)生在48h以上，會(huì)誘發(fā)繼發(fā)性附壁血栓，導(dǎo)致腦組織血管栓塞［2］。目前臨床治療時(shí)，部分患者隨肺心病病情好轉(zhuǎn)，房顫有所減少或消失，但仍有患者需要進(jìn)行房顫治療。地高辛是治療房顫的有效藥物，有興奮迷走神經(jīng)、正性肌力的作用，但無法控制活動(dòng)時(shí)及活動(dòng)后的心室率。美托洛爾是一種選擇性β-受體阻滯劑，有拮抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的作用，減慢心室率，減慢房室傳導(dǎo)速度。但兩藥聯(lián)合是否能治療慢性肺源性心臟病合并房顫，提高臨床效果，臨床報(bào)道少。現(xiàn)我們基于這項(xiàng)試驗(yàn)，分析兩藥聯(lián)合的治療作用。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年7月～2021年6月收治的60例慢性肺源性心臟病合并房顫患者。按隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男18例、女12例；年齡50～76（62.76±3.56）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)21例、Ⅳ級(jí)9例；病程3個(gè)月～2年，平均1.08±0.26年。觀察組中男19例、女11例；年齡50～76（63.10±3.62）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)7例；病程3個(gè)月～2年，平均1.10±0.25年。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合文獻(xiàn)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）動(dòng)態(tài)心電圖檢查為陣發(fā)性房顫；（3）發(fā)作48h，藥物或電復(fù)律使房顫終止；（3）對(duì)研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并風(fēng)濕性瓣膜病、原發(fā)性心肌病、急性心肌梗死、急性肺水腫、房室傳導(dǎo)阻滯等疾??；（2）惡性腫瘤、急慢性感染、血液疾病及凝血障礙者；（3）研究藥物過敏史。

1.3 方法 兩組入院常規(guī)心電圖檢查，吸氧、平喘、祛痰、血小板抑制、抗感染、抗血栓等治療，對(duì)照組經(jīng)小劑量地高辛（生產(chǎn)廠家：賽諾菲，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33021738）治療，口服0.125mg/次，1天1次；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用酒石酸美托洛爾（生產(chǎn)廠家：阿斯利康，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32025391）治療，首次劑量6.25mg，2次/天；2周后增加劑量至25～50mg/天，2次/天，兩組連續(xù)4周。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 在4周后評(píng)價(jià)：（1）臨床效果［4］：顯效：呼吸困難、頸靜脈怒張等癥狀消失，肺部未聞及細(xì)濕啰音，或僅存在少量啰音，心功能改善2級(jí)以上，心率每分鐘低于100次，平均肺動(dòng)脈壓降低幅度超過12cmH2O；有效：癥狀改善，肺部干濕啰音減輕，心功能改善1級(jí)，平均肺動(dòng)脈壓降低幅度不超過顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：上述標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；（2）比較兩組心肺功能：經(jīng)胸心超聲測量肺動(dòng)脈、右室收縮壓（PASP、RVSP），右心室內(nèi)徑及右肺動(dòng)脈內(nèi)徑；（3）不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床效果比較［n（%）］

2.2 兩組心肺功能比較 兩組治療前超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后超聲心動(dòng)圖結(jié)果明顯改善，且觀察組改善更為顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（±s）

表2 兩組超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較，*：P＜0.05

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組未出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)2例心動(dòng)過緩，占6.67%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.517，P=0.472）。

3 討論

肺源性心臟病是來源于肺組織或肺動(dòng)脈系統(tǒng)的疾病，因持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷加重，會(huì)導(dǎo)致右心室肥大，使心室重塑，心肌收縮功能減退。陣發(fā)性房顫是其常見并發(fā)癥，發(fā)生原因較多，其中低氧血癥、二氧化碳潴留、肺動(dòng)脈高壓會(huì)促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，使右房、右室壓力增加，誘發(fā)心律失常；同時(shí)右心衰竭、胃腸道瘀血，會(huì)減少腸道鉀的吸收，導(dǎo)致低鉀血癥，使心肌應(yīng)激性增加，誘發(fā)心律失常。目前藥物是治療慢性肺源性心臟病合并房顫的主要研究方向，其中地高辛是其首選藥物。該藥通過增加迷走神經(jīng)的興奮性，提高房室隱匿傳導(dǎo)，以此減慢心率；同時(shí)也有正性肌力作用，降低心房異位起搏點(diǎn)的自律性，縮短心房肌不應(yīng)期，阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，提高壓力感受器的敏感性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，改善心肌功能［5］。但地高辛對(duì)活動(dòng)時(shí)心室率以及活動(dòng)后心室缺乏作用，使其抗心律失常效果欠佳。由于肺心病進(jìn)展后，會(huì)刺激交感神經(jīng)活性，下調(diào)心肌組織對(duì)β受體的敏感性，降低心臟對(duì)正性肌力的敏感性，使心肌組織壞死。美托洛爾是β1受體阻滯劑，通過選擇性阻斷β1受體，拮抗交感神興奮性，抑制兒茶酚胺的釋放，以此降低心肌耗氧量，減慢心率；同時(shí)能減輕心臟負(fù)荷，恢復(fù)心肌缺血、缺氧，改善心室收縮及舒張功能，保護(hù)心肌功能；此外美托洛爾可以抑制異位快速心律失常，減緩心室率，預(yù)防房顫發(fā)生，改善患者生存功能［6］。

本組研究，觀察組總有效率96.67%高于對(duì)照組的73.33%，治療后超聲心動(dòng)圖結(jié)果改善程度高于對(duì)照組（P＜0.05）。據(jù)趙倩等［7］報(bào)道，觀察組總有效率95.4%高于對(duì)照組的78.5%（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)小劑量地高辛聯(lián)合美托洛爾的作用意義，降低肺動(dòng)脈高壓，改善心功能。原因是采用地高辛拮抗交高神經(jīng)的興奮性，減慢心室率時(shí)，利用美托洛爾可以延長房室結(jié)區(qū)的不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)速度，有效控制活動(dòng)時(shí)心室率及活動(dòng)后心室率變化，降低心肌耗氧量及心肌張力，改善心肌順應(yīng)性及心肌重構(gòu)，促使患者心功能提高；同時(shí)能增加心肌細(xì)胞膜β受體數(shù)量，恢復(fù)心肌變時(shí)性，抑制兒茶酚胺的釋放，減輕心肌缺血缺氧性損害，保護(hù)心肌細(xì)胞功能。故應(yīng)用兩藥可以提高心功能恢復(fù)效果，延緩心房擴(kuò)大，降低肺動(dòng)脈高壓。安全性方面，兩組不良反應(yīng)比較（P＞0.05）。故證實(shí)了兩藥聯(lián)合存在較高的安全可行性。

綜上所述，酒石酸美托洛爾聯(lián)合小劑量地高辛可提高慢性肺源性心臟病合并房顫的臨床效果，改善心室功能，降低肺動(dòng)脈高壓。