陳 靜，何之彥，姚明華，邵思惠，楊雪婷，柳 燕，蘇一巾，吳 蓉

1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200080；

2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院放射科，上海 200080

乳腺癌作為中國(guó)女性最常見的惡性腫瘤，其早期診斷和篩查方法越來越受到人們的重視［1-4］。2020年第1版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南［5］推薦40歲以上的女性每年進(jìn)行1次乳腺X線攝影檢查。然而對(duì)于40歲及以下的女性并不建議采用乳腺X線攝影作為常規(guī)篩查手段［6］。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）［7］將乳腺構(gòu)成分為4個(gè)類型，即a類（脂肪類）、b類（散在纖維腺體類）、c類（不均勻致密類）和d類（極度致密類），并根據(jù)乳腺構(gòu)成是否致密，將a類和b類乳腺定義為非致密型乳腺，c類和d類乳腺定義為致密型乳腺。研究［8-10］顯示，中國(guó)女性以致密型乳腺為主，且致密型乳腺的乳腺癌發(fā)病率較脂肪型乳腺顯著增高。乳腺X線攝影能夠非常清楚地顯示乳腺微小鈣化，其陰性預(yù)測(cè)值甚至可達(dá)100%，優(yōu)于迄今所知的其他影像學(xué)檢查手段［11-13］。但是，對(duì)于乳腺腫塊，已有研究［14-15］證實(shí)乳腺X線攝影檢查在致密型乳腺中的漏診率較高。

常規(guī)超聲因其方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無輻射等特點(diǎn)，已成為臨床乳腺疾病重要的檢查手段。有研究［16-18］報(bào)道，超聲對(duì)致密型乳腺具有較好的診斷價(jià)值。但是超聲與乳腺X線攝影對(duì)不同乳腺構(gòu)成類型乳腺腫塊的診斷價(jià)值如何，目前少有文獻(xiàn)報(bào)道。為此，本研究分析比較常規(guī)超聲、乳腺X線攝影及兩者聯(lián)合對(duì)不同乳腺構(gòu)成類型的乳腺腫塊的診斷價(jià)值，為臨床選擇最佳的影像學(xué)檢查方法提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2013年1月—2019年8月于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院行乳腺影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查的患者資料，共收集1 600例患者的乳腺腫塊標(biāo)本。乳腺腫塊的大體標(biāo)本及H-E染色鏡下切片由2名從事病理學(xué)診斷工作10年以上的病理科醫(yī)師觀察并報(bào)告。本研究常規(guī)超聲和乳腺X線攝影對(duì)乳腺腫塊的診斷分類方法均嚴(yán)格按照2013年版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者均接受常規(guī)超聲及乳腺X線攝影兩種檢查方法；② 均能夠根據(jù)2013年版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行乳腺類型分類；③ 均取得手術(shù)或活檢后病理學(xué)檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠及哺乳期、假體植入術(shù)后的患者；② 未獲得乳腺X線攝影乳腺分類的患者；③ 病理學(xué)檢查結(jié)果為交界性腫瘤的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用荷蘭Philips公司的EnVisor和日本Hitachi公司的EUB-5500彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，身體稍向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)，雙上肢同時(shí)向頭部伸展，保證患者乳腺充分暴露。先后從縱向、橫向和徑向平面上對(duì)乳腺進(jìn)行全方位掃查，避免遺漏。常規(guī)超聲評(píng)估乳腺腫塊的征象包括腫塊的位置、數(shù)目、大小、縱橫比、邊界、形狀、內(nèi)部回聲、有無鈣化、后方回聲、血流情況及淋巴結(jié)情況。

采用美國(guó)GE公司的Senographe 2000D全視野數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)進(jìn)行雙側(cè)乳腺X線攝影檢查（頭尾位+內(nèi)外斜位）。采用自動(dòng)曝光模式，乳腺壓迫100～150 N。乳腺X線攝影評(píng)估乳腺腫塊的表現(xiàn)，包括腫塊的位置、數(shù)目、大小、形狀、邊緣、密度、有無伴隨鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲和伴隨乳內(nèi)淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)腫大情況。評(píng)估伴隨的微鈣化的表現(xiàn)，包括大小、數(shù)目、形狀、邊緣、密度和分布。根據(jù)2013年版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，在無鈣化病變中根據(jù)乳腺纖維腺體組織的遮擋性強(qiáng)弱來確定乳腺密度，將乳腺構(gòu)成分為4種類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算常規(guī)超聲與乳腺X線攝影的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。根據(jù)2013年版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，將1類、2類和3類視作常規(guī)超聲及乳腺X線攝影結(jié)果陰性，將4類、5類和6類視作常規(guī)超聲及乳腺X線攝影結(jié)果陽性。乳腺X線攝影0類中因乳腺致密而無法分辨的患者歸為影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，其他疑似惡性病灶并建議進(jìn)一步行超聲或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查的患者歸為影像學(xué)檢查結(jié)果陽性。超聲和乳腺X線攝影聯(lián)合檢查的陽性結(jié)果是指常規(guī)超聲或乳腺X線攝影結(jié)果為陽性，陰性結(jié)果是指常規(guī)超聲及乳腺X線攝影均為陰性結(jié)果。為了確定常規(guī)超聲與乳腺X線攝影對(duì)乳腺腫塊診斷靈敏度和特異度差異的顯著性，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，協(xié)變量為年齡和乳腺類型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床病理學(xué)特征

本研究共有1 600例乳腺腫塊患者，以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，共867個(gè)良性腫塊和733個(gè)惡性腫塊。良性腫塊以纖維腺瘤及腺病為主，占58%，惡性腫塊以浸潤(rùn)性乳腺癌為主，占83%（表1、2）。

表1 1 600例乳腺腫塊患者不同年齡及不同乳腺類型良惡性情況

表2 1 600例乳腺腫塊患者不同年齡的乳腺類型分布情況

2.2 常規(guī)超聲、乳腺X線攝影及兩者聯(lián)合檢查結(jié)果比較

根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果，分別比較分析總體、不同年齡和不同乳腺類型的常規(guī)超聲、乳腺X線攝影及兩者聯(lián)合檢查的診斷效能，并使用χ2檢驗(yàn)確定其差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 常規(guī)超聲、乳腺X線攝影及兩者聯(lián)合的診斷效能比較

3 討 論

根據(jù)2020年第1版NCCN指南［5］，40歲以上的女性每年進(jìn)行1次乳腺X線攝影檢查以篩查乳腺癌能有效降低乳腺癌死亡率。因此，本研究將40歲作為年齡分組的節(jié)點(diǎn)，分為≤40歲組及＞40歲組，研究不同年齡的良惡性腫塊分布及不同乳腺構(gòu)成類型占比，結(jié)果顯示，40歲及以下患者以乳腺良性腫塊為主（81.1%，331/408），40歲以上患者以惡性乳腺腫塊為主（55.0%，656/1 192）。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，≤40歲組患者的乳腺構(gòu)成類型以致密型乳腺為主（82.6%，337/408），原因可能是年輕患者的纖維腺體組織更豐富?？傮w而言，患者的乳腺構(gòu)成類型也是以致密型為主（74.5%，1 192/1 600），這與以往的文獻(xiàn)報(bào)道相符［19-20］。

常規(guī)超聲比乳腺X線攝影具有更好的靈敏度，而乳腺X線攝影的特異度高于常規(guī)超聲，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合診斷對(duì)乳腺腫塊診斷靈敏度高于單一檢查方法，特異度低于單一檢查方法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。常規(guī)超聲的靈敏度顯著高于乳腺X線攝影，與以往的文獻(xiàn)［21-22］報(bào)道較為一致。分析其原因，可能為常規(guī)超聲對(duì)軟組織顯像較好，能夠清晰地顯示乳腺腫塊與周圍纖維腺體組織的對(duì)比圖像，并且彩色多普勒超聲能夠在一定程度上反映腫塊血流增多的征象，所以對(duì)乳腺腫塊診斷的靈敏度更高。乳腺X線攝影空間分辨率高，較易觀察到腫塊的邊緣細(xì)節(jié)、鄰近的結(jié)構(gòu)扭曲及間質(zhì)水腫增生反應(yīng)等征象，尤其是非常容易觀察到腫塊內(nèi)外伴隨的微細(xì)鈣化。據(jù)文獻(xiàn)［23］報(bào)道，超過40%的乳腺惡性腫瘤以微鈣化為第一特征，而乳腺X線攝影是目前檢測(cè)乳腺微鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)樣的檢測(cè)手段，諸多因素使乳腺X線攝影診斷的特異度較高。

值得指出的是，在年齡＞40歲分組及非致密型乳腺中，常規(guī)超聲的靈敏度高于乳腺X線攝影，乳腺X線攝影的特異度高于常規(guī)超聲，但兩者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡艿脑蚴悄挲g＞40歲的患者以非致密型乳腺為主，而在非致密型乳腺中，乳腺實(shí)質(zhì)較少，病變?cè)谌橄賆線攝影上得以充分顯露。因此，在年齡＞40歲分組及非致密型乳腺中，常規(guī)超聲和乳腺X線攝影對(duì)腫塊的診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在年齡≤40歲分組及致密型乳腺中，常規(guī)超聲對(duì)乳腺腫塊的靈敏度高于乳腺X線攝影，乳腺X線攝影的特異度高于常規(guī)超聲，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種方法聯(lián)合診斷對(duì)乳腺腫塊診斷靈敏度高于單一檢查方法，特異度低于單一檢查方法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲在年齡≤40歲分組及致密型乳腺中診斷的靈敏度顯著高于乳腺X線攝影。以往也有相似的研究［24-26］報(bào)道。原因可能是年齡≤40歲的患者以致密型乳腺為主，而對(duì)于致密型乳腺，乳腺X線攝影存在重疊效應(yīng)，由于乳腺實(shí)質(zhì)較密集，可能遮擋病變，干擾診斷。相對(duì)而言，在常規(guī)超聲上致密型乳腺的顯示不會(huì)受到妨礙。常規(guī)超聲的成像沒有結(jié)構(gòu)重疊的限制，且是動(dòng)態(tài)的過程，全方位的掃查可以彌補(bǔ)不足。另外，相對(duì)于高回聲的正常乳腺纖維腺體組織而言，乳腺腫塊多表現(xiàn)為低回聲。因此，常規(guī)超聲在致密型乳腺中的診斷效能更好，如患者接受乳腺X線攝影檢查且結(jié)果提示為致密型乳腺，應(yīng)同時(shí)接受超聲檢查以減少漏診。

本研究存在許多不足之處。首先，本研究?jī)H包括接受手術(shù)治療的患者，因此可能存在選擇偏倚，導(dǎo)致惡性腫塊占比很大（45.8%，733/1 600），并且遠(yuǎn)超臨床實(shí)踐中遇到的惡性腫瘤率。其次，本研究是單中心獨(dú)立研究，樣本量不足，而無法全面地評(píng)估常規(guī)超聲和乳腺X線攝影的診斷效能。因此，今后需要開展大規(guī)模的多中心研究。最后，本研究的年齡分組較少，值得進(jìn)一步細(xì)化研究。

綜上所述，常規(guī)超聲在致密型乳腺及年輕患者（≤40歲）中探測(cè)腫塊的靈敏度顯著高于乳腺X線攝影，而乳腺X線攝影的特異度更高。聯(lián)合診斷在不同年齡及不同乳腺類型患者中對(duì)乳腺腫塊診斷靈敏度均高于單一檢查方法。因此，對(duì)于致密型乳腺及年輕患者（≤40歲），乳腺X線攝影最好聯(lián)合超聲檢查，在臨床工作中可減少漏診，提高診斷準(zhǔn)確度。