王式林 張軍輝 李倩

【摘要】應(yīng)激性心肌?。╯tress cardiomyopathy，SCM）是一類發(fā)生于強(qiáng)烈、嚴(yán)重的情緒激動(dòng)或軀體應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)生的酷似急性心梗、主要以左室局部收縮障礙為主要特色的臨床綜合征，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但公認(rèn)可能與情緒、軀體應(yīng)激及兒茶酚胺毒性、神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白白（Neurotransmitter transporter，NT）表達(dá)異常、冠狀動(dòng)脈痙攣及雌激素水平異常相關(guān)，臨床表現(xiàn)以胸痛、呼吸困難最為常見，早期診斷、去除誘因、合理優(yōu)化治療措施是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】應(yīng)激性心肌病;急救護(hù)理;病理機(jī)制;臨床表現(xiàn)

應(yīng)激性心肌?。?stress cardiomyopathy，以下簡(jiǎn)稱SCM）最初是由來自日本的學(xué)者于1991年首次提出，該病的主要原因和發(fā)病對(duì)象人群是絕經(jīng)期婦女，她們接受了心理或者其生理刺激之后，可見暈厥癥狀、胸痛癥狀，可見明顯的呼吸困難，一些絕經(jīng)患者可見休克或心律失常等[1]。該病心電圖可見T-段抬高、 T波倒置等，可見明顯的心肌損傷出現(xiàn)和其他與左心室損害嚴(yán)重和受累程度不相適應(yīng)而升高，左心室造影為明顯的心肌運(yùn)動(dòng)，冠脈造影當(dāng)中無明顯的病變，但是這種疾病若能及時(shí)地采取有效的防治措施，大部分病人就能夠完全康復(fù)。

一.核心機(jī)理及臨床表現(xiàn)特征

1.核心機(jī)理

這類疾病被臨床醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱為應(yīng)激性心肌病，在發(fā)病之間，患者的機(jī)體伴隨著一系列的生理應(yīng)激性反應(yīng)與心理應(yīng)激性反應(yīng)，可能是家里出現(xiàn)大事，比如：親人出走、家庭矛盾、重大手術(shù)、嚴(yán)重疾病等，患者血漿內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)含量可見升高。目前國(guó)內(nèi)外就應(yīng)激性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚未明確界定，主流觀點(diǎn)認(rèn)為，該病是多種因素共同作用導(dǎo)致，其中一些疾病的發(fā)生機(jī)制很有可能包括：茶酚胺類負(fù)荷過高，導(dǎo)致心肌頓抑、血管痙攣、雌激素增加等。

2.發(fā)病機(jī)制

有關(guān)應(yīng)激性心肌病的發(fā)病機(jī)制，目前尚無明確的機(jī)制，但根據(jù)近些年研究的不斷深入，考慮其發(fā)病可能與以下因素相關(guān)。（1）情緒、軀體應(yīng)激及兒茶酚胺毒性：強(qiáng)烈的情緒爆發(fā)及巨大的心理軀體損傷誘發(fā)交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的兒茶酚胺分泌過量，兒茶酚胺的過量還會(huì)直接介導(dǎo)機(jī)體內(nèi)氧自由基的釋放以及心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，進(jìn)而造成心肌纖維化、心肌細(xì)胞水腫、壞死，出現(xiàn)心肌收縮功能不全等疾病[2];（2）神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白白（ NT ）表達(dá)異常：這種神經(jīng)元之間的相互作用可以使人們發(fā)揮調(diào)控心臟功能的作用， NT 表達(dá)異常會(huì)直接引起交感神經(jīng)功能的改變，交感神經(jīng)過度激活很有可能會(huì)直接導(dǎo)致去甲腎上腺素的釋放量過多，進(jìn)而可能誘發(fā)各種應(yīng)激性心肌疾病的早期發(fā)生;（3）冠狀動(dòng)脈痙攣：一些交感神經(jīng)過度的興奮會(huì)引起人體神經(jīng)末梢內(nèi)部釋放出過量的兒茶酚胺等物質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)冠脈痙攣的表現(xiàn)和發(fā)生，同時(shí)tsuchihashi k 等對(duì)一些應(yīng)激性心肌病患者進(jìn)行冠脈造影時(shí)也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了冠脈痙攣的表現(xiàn);（4）女性雌激素水平異常：目前已有研究結(jié)果表明，約90%以上的女性應(yīng)激性心肌疾病患者為絕經(jīng)后婦女，這種情況很有可能與女性絕經(jīng)后雌激素水平突然降低而導(dǎo)致其對(duì)心臟保護(hù)功能的影響減弱，交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性加劇、心肌細(xì)胞更容易受到女性兒茶酚胺損害，進(jìn)而可能誘發(fā)女性應(yīng)激性心肌疾病的早期發(fā)生。心肌細(xì)胞更易受到兒茶酚胺的損壞，進(jìn)而誘發(fā)應(yīng)激性心肌病的發(fā)生。

二 .應(yīng)激性心肌疾病診斷

目前在國(guó)際上臨床對(duì)于 SCM 的早期診斷指標(biāo)暫無統(tǒng)一意見，但是應(yīng)用較為廣泛的指標(biāo)是2015年由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ european society of cardiology ， ESC ）主席提出的最新版本的早期診斷指標(biāo)：（1）左心房/右心室短暫的房腔內(nèi)壁運(yùn)動(dòng)異常，發(fā)病前往往伴有情緒或其他軀體誘發(fā)因素[3];（2）由于發(fā)病時(shí)所引起的室壁移行運(yùn)動(dòng)異常，通常超過單支冠狀動(dòng)脈血管中的人流量和供應(yīng)范圍;（3）ACS、心肌病、急性心肌炎等可能造成短暫性左心室功能異常的慢性疾病;（4）急性期（在患者發(fā)病3個(gè)月內(nèi)）可能出現(xiàn)新發(fā)、可見心電圖異常;（5）在急性階段（即發(fā)病3個(gè)月內(nèi)）血清利鈉肽水平（ NT - pro bnp 或 bnp ）明顯升高;（6）心肌肌鈣蛋白陰性，但與心力衰竭嚴(yán)重?fù)p害程度無正相關(guān);（7）隨訪3-6個(gè)月，心室收縮功能完全恢復(fù)。

三.應(yīng)激性心肌疾病的治療

與診斷指標(biāo)一樣，目前我國(guó)臨床上還沒有一套統(tǒng)一、清晰、標(biāo)記的治療措施。治療的主要設(shè)計(jì)思想大致包括三個(gè)基本方面：一個(gè)就是盡量去除誘因，消除各種應(yīng)激性的影響因素;二是針對(duì)性地提高了原發(fā)性疾病的治療效果;三是實(shí)施針對(duì)性支持護(hù)理。由于本病的具體臨床癥狀和表現(xiàn)特點(diǎn)與心肌梗死很多年齡相近，所以在未得到正確的診斷之前，我們就可以選擇采用心肌梗死病變這種疾病治療的方法來進(jìn)行。如，就靜脈炎患者針對(duì)性處理吸氧、鎮(zhèn)痛，并積極開展抗心肌語言缺血治療，口服阿司匹林藥物，這對(duì)應(yīng)用肝素，靜脈注藥[4]。在本病得到確診后，應(yīng)結(jié)合患者的疾病癥狀，實(shí)施相應(yīng)的治療措施。若患者為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈性疾病，要連續(xù)服用阿司匹林。若造影未能排除，可進(jìn)行溶栓治療，若痙攣則實(shí)施鈣通道阻滯劑治療。

β-受體阻滯劑治療方案，不少專家學(xué)者建議要在醫(yī)院內(nèi)長(zhǎng)期使用。因?yàn)棣?受體阻滯劑是針對(duì)兒茶酚胺大劑量過多而可以有效地改善糖尿病患者的精神和心臟機(jī)制，也就是說它們既可以預(yù)防急性并發(fā)癥的再次發(fā)生，如心源性休克、房間異常心律失?；蛘呤切氖覕鄬拥?。

應(yīng)激性甲型心肌炎疾病的早期患者在出現(xiàn)心房肌細(xì)胞和位于局部中心房間內(nèi)的中心室壁性肌功能細(xì)胞活動(dòng)異常的關(guān)鍵時(shí)期，可以綜合考慮同時(shí)使用諸如血管緊張素神經(jīng)轉(zhuǎn)換肌激酶受體抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換受體拮抗劑等多種治療藥物，能夠有效地幫助緩解其他疾病患者的臨床癥狀。關(guān)于并發(fā)癥的診斷，如充血性心衰病人可以通過使用標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療配合正性肌力作為治療方法，心尖部血栓病人主要通過預(yù)防性抗凝治療方法直到對(duì)局部體內(nèi)室壁功能異常的緩解。

四 、應(yīng)激性心肌病預(yù)后

應(yīng)激性心肌病的住院死亡率高達(dá)5%，大多數(shù)院內(nèi)死亡發(fā)生在急性發(fā)病、且臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定的患者，包括心臟驟停及心源性休克的患者中。每年有2%-4%的應(yīng)激性心肌病的病人可能復(fù)發(fā)[5]。10年后復(fù)發(fā)的病人可高達(dá)20%。與未發(fā)病的病人相比，應(yīng)激性心肌病的病人更容易出現(xiàn)疲勞、呼吸困難、胸痛等癥狀。同時(shí)，有部分病人在應(yīng)激性心臟病后，更容易出現(xiàn)焦慮等癥狀。因此，需要更加深入了解該疾病的發(fā)病機(jī)制和治療措施，從而提高患者的生活質(zhì)量。

五、 結(jié)語

綜上所述，雖然應(yīng)激性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但隨著近年來研究的不斷深入，臨床診療水平已有很大的提升，誤診率逐漸下降，在此前提下給予合理、規(guī)范的支持治療，會(huì)為患者提供更好的健康保護(hù)。同時(shí)，需要繼續(xù)加深對(duì)其流行病學(xué)、病理生理機(jī)制的了解，及臨床試驗(yàn)探究對(duì)患者最佳的治療方法。

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