——朱立強(qiáng) 霍月紅 王迎賓*

2016 年，對全國建檔立卡貧困戶的調(diào)查結(jié)果顯示，因疾病原因?qū)е仑毨У霓r(nóng)戶占所有農(nóng)村貧困戶的42.10%，中部等經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)因病致貧貧困戶占比高達(dá)51.60%[1]。為解決農(nóng)村建檔立卡貧困人口因病致貧問題，自2017年7月1日起，山西省對全省農(nóng)村建檔立卡貧困人口實施“三保險(基本醫(yī)療保險、大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險)、三救助(參保繳費(fèi)救助、扶助器具免費(fèi)適配救助、特殊困難幫扶救助)”措施。對建檔立卡貧困人口住院特征進(jìn)行分析，有利于準(zhǔn)確掌握政策實施過程中存在的問題，進(jìn)而制定針對性措施并予以改進(jìn)。

表1 建檔立卡貧困人口住院患者出院第一診斷前10位排序

以往對建檔立卡住院患者的研究主要集中于醫(yī)?；鹗褂眉皥箐N比例[2-3]。山西省大同市下轄縣區(qū)中有5個縣曾經(jīng)屬于國家級貧困縣，貧困人口數(shù)量較多，建檔立卡貧困人口有29 153人。尚未見到關(guān)于該地區(qū)建檔立卡貧困戶醫(yī)療利用情況的報道[2-4]。對此，本研究利用大同市某三級醫(yī)院建檔立卡貧困戶住院患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘方法對患者進(jìn)行聚類分析，旨在了解建檔立卡貧困戶患者醫(yī)療資源使用特點(diǎn)，為衛(wèi)生資源配置和健康扶貧政策制定提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以2019年1月1日-10月31日大同市某三級醫(yī)院農(nóng)村建檔立卡貧困人口住院患者為研究對象，提取患者相關(guān)信息，包括基本情況(性別、年齡、入院方式、入院病情等)、診療指標(biāo)(住院天數(shù)、疾病診斷等)、住院費(fèi)用及補(bǔ)償信息(住院總費(fèi)用、報銷比例、實際報銷費(fèi)用、大病保險報銷費(fèi)用、醫(yī)療救助金額等)、住院分類費(fèi)用(材料費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗費(fèi)、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、血費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)和診查費(fèi)等)。

臨床診療實踐中，多數(shù)住院患者有兩種或兩種以上疾病診斷，其住院期間的資源消耗可能與所有疾病都有關(guān)。但在臨床研究中，要準(zhǔn)確區(qū)分每個診斷的住院費(fèi)用十分困難。因此，以出院主要診斷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的大部分來推斷，本研究以出院第一診斷研究患者的住院費(fèi)用，不考慮其他診斷對住院費(fèi)用的影響。

1.2 統(tǒng)計方法

根據(jù)患者的分類住院費(fèi)用，使用K-Means方法進(jìn)行聚類分析，綜合偽F統(tǒng)計量PFS (Pseudo F Statistics )、近似期望R2和立方聚類準(zhǔn)則(CCC值)確定最佳分類數(shù)。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗，患者年齡、診斷種數(shù)、住院分類費(fèi)用、住院日和住院費(fèi)用不服從正態(tài)分布，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，因k=4，n>5，H近似服從自由度為3的χ2分布；不同類別的患者性別比較使用卡方檢驗；P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計軟件為SAS 9.2和SPSS 13.0。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2019年1月-10月該院共接診大同市下轄縣區(qū)建檔立卡貧困戶住院患者459例，占同期農(nóng)村參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院總?cè)舜?1 661人次)的27.63%；住院費(fèi)用達(dá)920.07萬元，占同期農(nóng)村參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院總費(fèi)用的36.84%。建檔立卡貧困人口住院費(fèi)用自付比例為10.38%，醫(yī)保報銷及醫(yī)療救助等比例為89.62%。住院費(fèi)用中位數(shù)為13 159元，四分位數(shù)間距為12 044元。依據(jù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的定義[5]，建檔立卡貧困戶住院產(chǎn)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出290例，占同期建檔立卡貧困戶住院人數(shù)63.18%，即63.18%的建檔立卡貧困戶住院患者因醫(yī)療照顧政策避免了災(zāi)難性支出，這說明建檔立卡醫(yī)療救助政策對改善因病災(zāi)難性支出效果明顯。

2.2 出院第一診斷

建檔立卡貧困人口住院患者出院第一診斷中，大多是多發(fā)病、治療費(fèi)用高、致殘和致死率高的病種，見表1。

2.3 住院分類費(fèi)用

在459例患者的分類住院費(fèi)用中，排在前5位的分別是藥品費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、化驗費(fèi)和檢查費(fèi)，占總費(fèi)用的89.02%，其中，藥品費(fèi)占比最大(占35.39%)；其次為治療費(fèi)，占17.34%；反映醫(yī)護(hù)勞動價值的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等僅占總費(fèi)用的24.37%。

2.4 聚類分析

根據(jù)住院患者的分類住院費(fèi)用比例值，運(yùn)用K-Means聚類方法可將其聚為3類、4類、5類，依據(jù)最佳聚類準(zhǔn)則，聚為4類比較合適，此時偽F統(tǒng)計量為189.57，近似期望R2=0.45，CCC=15.28。

表2 聚類中心

表3 聚為4類患者特征比較

表4 聚為4類的住院患者分類費(fèi)用比較(元)

2.4.1 患者聚類特征 第1類患者共有189例，在藥品費(fèi)屬性上最大(聚類中心為52.11)，在材料費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和血費(fèi)屬性上最小，定義為需要藥物治療的內(nèi)科住院患者；第2類有130例患者，在化驗費(fèi)、檢查費(fèi)和麻醉費(fèi)上屬性上最大(聚類中心為26.06、23.94和2.31)，在護(hù)理費(fèi)上屬性最小，定義為住院檢查患者；第3類有27例患者，在材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、血費(fèi)屬性上最大(聚類中心為55.82、5.98和1.63)，在床位費(fèi)、化驗費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)和診查費(fèi)上屬性最小，定義為使用高值耗材的手術(shù)患者；第4類有113例患者，在床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和診查費(fèi)屬性上最大(聚類中心分別為4.67、3.48、26.76、2.57)，定義為需要長期儀器治療患者。聚類中心見表2。

2.4.2 聚類區(qū)分效果 使用卡方檢驗或Kruskal-Wallis秩和檢驗比較4類患者的特征差異，4類患者年齡、住院日和住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明將住院患者聚為4類的區(qū)分效果較好(表3)。4類患者住院費(fèi)用除化驗費(fèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余類別費(fèi)用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

3 討論

建檔立卡貧困戶人口在該院住院的患者大部分為山西省政府確定的35種多發(fā)、治療費(fèi)用高、致殘和致死率高的病種，報銷比例近90%。這說明政府對建檔立卡貧困戶的識別比較精準(zhǔn)，建檔立卡貧困戶的醫(yī)療需求得到了滿足，住院服務(wù)利用率得以提高，一定程度上避免了醫(yī)療災(zāi)難性支出[5]。根據(jù)患者的分類住院費(fèi)用，通過數(shù)據(jù)挖掘算法將住院患者進(jìn)行聚類，再對各類患者進(jìn)行特征分析，了解建檔立卡貧困戶住院特征，有助于衛(wèi)生部門更加合理地配置醫(yī)療資源。

3.1 4類患者主要病種結(jié)構(gòu)分析

第1類患者藥品費(fèi)為7 102元，遠(yuǎn)高于其他3類住院患者。此類患者大多為合并多種慢性病的內(nèi)科患者，需長期藥物治療。第2類患者主要以住院檢查為主，住院總費(fèi)用不高。該類患者多為在下級醫(yī)院懷疑某種疾病因無法確診轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院明確診斷，經(jīng)檢查后排除重大疾病再轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，若確診為重大疾病則有部分患者要求轉(zhuǎn)至太原或北京治療。此類患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用在4類患者中均最低。第3類主要為骨科手術(shù)患者?；颊呤褂昧藘r格昂貴的手術(shù)材料，如接骨板、固定夾及螺釘?shù)?，造成患者總體住院費(fèi)用較高。建議衛(wèi)生健康部門和醫(yī)保部門對高值手術(shù)材料加強(qiáng)監(jiān)管，在滿足臨床療效的前提下，盡量合理選用質(zhì)量合格、價格低廉的手術(shù)材料[6]。第4類患者基本以住院儀器治療為主，其他費(fèi)用較低。建議加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置，提高救治水平，患者在三級醫(yī)院完成臨床治療后，后續(xù)康復(fù)治療應(yīng)盡量轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

3.2 落實分級診療制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平

在建檔立卡住院患者中，來自市區(qū)周邊縣區(qū)較多。雖然目前建檔立卡貧困戶就診實行分級診療，輕癥患者應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但三級醫(yī)院仍然收治了部分胃炎、闌尾炎、分娩等患者，說明分級診療制度落實仍存在一定問題。究其原因：第一，由于建檔立卡貧困戶住院自付費(fèi)用存在封頂線，如在市級醫(yī)院個人自付不超過3 000元，同時加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診管理，造成病情相對較輕的患者到市級醫(yī)院就診；第二，個別地區(qū)醫(yī)療保障能力有限，如當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院有些科室醫(yī)療水平不高，患者對醫(yī)生不信任；第三，患者居住地距離市級醫(yī)院較近，更信任三級醫(yī)院專家，希望到三級醫(yī)院就診[7-8]。據(jù)此，建議加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平。在硬件上，添置所需醫(yī)療設(shè)備；在人員上，加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)提高常見病、多發(fā)病的救治水平。同時，出臺相關(guān)政策，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理，嚴(yán)格控制輕癥患者轉(zhuǎn)診。