——王力紅 趙 霞 王允琮 張京利 馬文暉 韓 敘 趙會(huì)杰

醫(yī)院感染直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)質(zhì)量，其發(fā)生不僅增加患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至威脅患者生命安全[1]。醫(yī)院感染防控面臨涉及領(lǐng)域廣、參與人員多、人員素質(zhì)水平參差不齊、管理環(huán)節(jié)多、細(xì)節(jié)把控要求高、管理難度大等挑戰(zhàn)。因此，探索科學(xué)有效、切合實(shí)際、可操作性強(qiáng)的醫(yī)院感染防控評(píng)價(jià)方法具有現(xiàn)實(shí)意義。績效考核是醫(yī)院管理中重要的管理手段。近年來，將績效考核用于醫(yī)院感染防控已有報(bào)道[2]，但有關(guān)醫(yī)院感染防控績效評(píng)價(jià)體系的研究鮮有報(bào)道。本研究從首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院感染防控實(shí)際出發(fā)，建立了一套完整的醫(yī)院感染防控績效評(píng)價(jià)體系(以下簡稱“體系”)，旨在提高醫(yī)院感染防控工作績效考核的科學(xué)性，促進(jìn)醫(yī)院感染防控工作持續(xù)改進(jìn)。

1 研究方法

1.1 組建專家組

成立課題專家組，由該院醫(yī)院感染管理專職人員、臨床醫(yī)師、護(hù)士長、感控干事等共計(jì)39位成員組成，其中醫(yī)師13人、護(hù)士16人、醫(yī)政管理人員3人、醫(yī)院感染管理專職人員7人。專家組成員主要完成指標(biāo)篩選、指標(biāo)評(píng)價(jià)、指標(biāo)權(quán)重確定等任務(wù)。

1.2 指標(biāo)篩選

采用文獻(xiàn)薈萃法、頭腦風(fēng)暴法，建立體系指標(biāo)池[3-4]。剔除真實(shí)性低、獲取困難的指標(biāo)，結(jié)合指標(biāo)準(zhǔn)確性和可獲得性，最終選出一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)17個(gè)、三級(jí)指標(biāo)27個(gè)，用于體系構(gòu)建。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)

采用專家咨詢法評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性。對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的重要性從“很重要”到“很不重要”分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分；可實(shí)現(xiàn)性和現(xiàn)實(shí)性按照“強(qiáng)”“中”“弱”分別計(jì)3分、2分、1分[5]。分別統(tǒng)計(jì)各指標(biāo)在重要性、可實(shí)現(xiàn)性和現(xiàn)實(shí)性3個(gè)維度評(píng)價(jià)的平均得分和變異系數(shù)，用于指標(biāo)評(píng)價(jià)。

專家的判斷依據(jù)(Ci)分為理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考文獻(xiàn)、直觀感覺等4個(gè)方面，按照影響程度分為大、中、小三個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0.3分、0.2分、0.1分。專家熟悉程度(Cs)根據(jù)“很不熟悉”到“很熟悉”分別計(jì)0.0分、0.2分、0.5分、0.8分、1.0分。被咨詢專家權(quán)威程度(Ca)由專家對(duì)評(píng)價(jià)方案的判斷依據(jù)(Ci)和專家對(duì)問題的熟悉程度(Cs)來決定，即Ca=(Ci+Cs)/2。若Ca≥0.70，認(rèn)為專家對(duì)此次評(píng)估內(nèi)容及問題的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算采用專家咨詢法和群體層次分析法。首先，通過咨詢問卷對(duì)指標(biāo)的重要性進(jìn)行兩兩比較。其次，將咨詢問卷結(jié)果輸入層次分析軟件yaahp，形成判斷矩陣，計(jì)算判斷矩陣的最大特征根(λmax)和一致性比率(CR)。當(dāng)CR<0.1時(shí)，一般認(rèn)為判斷矩陣的一致性可以接受。最后，從yaahp軟件中輸出一致性可以接受的指標(biāo)權(quán)重計(jì)算結(jié)果。

為更科學(xué)、合理地匯總專家指標(biāo)權(quán)重計(jì)算結(jié)果，對(duì)所有參與咨詢的專家進(jìn)行分類，結(jié)合專家各類群內(nèi)人數(shù)和問卷質(zhì)量(λmax、CR)，歸一化后作為專家權(quán)重。將每位專家的權(quán)重與yaahp計(jì)算所得的指標(biāo)權(quán)重加權(quán)求和，得出體系中各指標(biāo)的最終權(quán)重[7]。

本研究采用Cronbach's α系數(shù)進(jìn)行體系內(nèi)部問卷?xiàng)l目的信度評(píng)價(jià)。邀請(qǐng)醫(yī)院感染防控專家按照“不相關(guān)”“弱相關(guān)”“較強(qiáng)相關(guān)”“非常相關(guān)”對(duì)量表每個(gè)指標(biāo)與相應(yīng)醫(yī)院感染專業(yè)內(nèi)容維度進(jìn)行相關(guān)性等級(jí)評(píng)價(jià)選擇，之后分別計(jì)算各指標(biāo)的內(nèi)容效度指數(shù)[8]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

被咨詢專家中，男3名(7.7%)、女36名(92.3%)；年齡分布為30歲～40歲12名(30.77%)、>40歲～50歲20名(51.28%)、50歲以上7名(17.95%)；學(xué)歷分布為本科及以下21名(53.84%)、碩士研究生9名(23.08%)、博士研究生9名(23.08%)；職稱情況為正/副高級(jí)20名(51.28%)、中級(jí)15名(38.46%)、初級(jí)4名(10.26%)；工作年限為10年及以下4名(10.25%)、>10年～20年14名(35.90%)、>20年～30年16名(41.03%)、30年以上5名(12.82%)；工作領(lǐng)域?yàn)榕R床醫(yī)師13名(33.33%)、臨床護(hù)士16名(41.03%)、行政管理人員3名(7.69%)、醫(yī)院感染管理專職人員7名(17.95%)。

2.2 專家咨詢結(jié)果

根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果，指標(biāo)評(píng)價(jià)咨詢專家以15名～50名為宜[5]，因此本研究共發(fā)出問卷30份，收回28份。在課題專家組中選取職能部門管理專家、醫(yī)院感染專職人員和重點(diǎn)科室感控干事作為指標(biāo)權(quán)重咨詢專家，共發(fā)出指標(biāo)權(quán)重咨詢問卷20份，收回20份。最終共39位專家接受了咨詢并反饋問卷，其中有9位專家同時(shí)接受了指標(biāo)評(píng)價(jià)咨詢和指標(biāo)權(quán)重咨詢。問卷發(fā)放與回收結(jié)果顯示，專家參與度高，積極性好。專家判斷依據(jù)(Ci)均值為0.96，專家熟悉程度(Cs)均值為0.92，專家權(quán)威程度(Ca)為0.94。高于0.7的一般性要求，說明具有較高權(quán)威性。

2.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)

專家咨詢結(jié)果顯示，27個(gè)三級(jí)指標(biāo)在重要性(滿分5分)、可實(shí)現(xiàn)性(滿分3分)和現(xiàn)實(shí)性(滿分3分)3個(gè)維度的得分均超出了滿分的75%四分位數(shù)，所有指標(biāo)的變異系數(shù)均小于25%。從評(píng)價(jià)結(jié)果總體來看，重要性的均數(shù)為4.03±0.74～4.96±0.18，變異系數(shù)為0.04～0.20；可實(shí)現(xiàn)性的均數(shù)為2.37±0.61～2.96±0.18，變異系數(shù)為0.06～0.24；現(xiàn)實(shí)性的均數(shù)為2.33±0.72～3.00±0.00，變異系數(shù)為0.00～0.25。

結(jié)果表明，各指標(biāo)選取合理，專家認(rèn)可度高[9]。所有指標(biāo)中，重要性得分最高的指標(biāo)為“有無醫(yī)院感染暴發(fā)”(4.96±0.19)；可實(shí)現(xiàn)性得分最高的指標(biāo)為“I類切口手術(shù)部位感染率”(2.92±0.19)；現(xiàn)實(shí)性得分最高的指標(biāo)為“有無醫(yī)院感染暴發(fā)”和“I類切口手術(shù)部位感染率”(3.0)。

2.4 體系建立

體系共分為三級(jí)。一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，分別為“防控質(zhì)量”“過程質(zhì)控”和“持續(xù)發(fā)展”。二級(jí)指標(biāo)17個(gè)，其中“防控質(zhì)量”包含二級(jí)指標(biāo)5個(gè)，“過程質(zhì)控”包含二級(jí)指標(biāo)10個(gè)，“持續(xù)發(fā)展”包含二級(jí)指標(biāo)2個(gè)。三級(jí)指標(biāo)共計(jì)27個(gè)。體系構(gòu)成見表1。

2.5 指標(biāo)權(quán)重確定

剔除CR值大于0.1和存在高度雷同內(nèi)容的專家咨詢結(jié)果各1份。將所有專家分為3類：專職感控人員、工齡>20年的臨床專家和工齡≤20年的臨床專家。根據(jù)專業(yè)能力、專家類群內(nèi)人員數(shù)量和問卷質(zhì)量計(jì)算得出3類專家權(quán)重分別為0.063 6、0.054 5和0.045 5。專家權(quán)重與專家各自的指標(biāo)權(quán)重值加權(quán)求和，得到最終各指標(biāo)權(quán)重。見表1。

表1 醫(yī)院感染防控績效評(píng)價(jià)體系構(gòu)成

2.6 信效度評(píng)價(jià)

本研究專家咨詢問卷信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.901，27條三級(jí)指標(biāo)內(nèi)容效度指數(shù)為 0.800～1.000，達(dá)到了問卷信度和內(nèi)容效度的一般性要求[8]。

3 討論

3.1 方法特點(diǎn)

有研究顯示，醫(yī)院感染管理績效考核尚存在一些問題，主要包括指標(biāo)設(shè)計(jì)不全面、考核者與被考核者缺乏溝通、考核指標(biāo)代表性不足、指標(biāo)層次不清晰、時(shí)效性差等[10]。針對(duì)這些問題，本研究邀請(qǐng)了醫(yī)院感染防控專家、醫(yī)政管理專家和臨床醫(yī)師、護(hù)士參與指標(biāo)體系制訂。使用群體決策技術(shù)，將參與咨詢專家進(jìn)行分類，結(jié)合專業(yè)能力和問卷質(zhì)量生成專家權(quán)重，再將專家權(quán)重用于每個(gè)指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算，以期對(duì)所有專家意見進(jìn)行更為科學(xué)、客觀地歸納與匯總。本研究中，院感專職人員、高年資專家、低年資專家的權(quán)重分別為0.063 6、0.054 5和0.045 5，能夠較好地凸顯醫(yī)院感染防控專家的指導(dǎo)性作用，防止體系過度偏向臨床工作，力求達(dá)到滿足臨床感控管理需求與堅(jiān)持感控管理專業(yè)主體地位之間的平衡。

3.2 體系特點(diǎn)

本研究采用的指標(biāo)篩選方法為頭腦風(fēng)暴法、文獻(xiàn)薈萃法等，并由醫(yī)院感染專家多輪討論完成指標(biāo)篩選，由多領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)。其優(yōu)勢在于，整個(gè)指標(biāo)的篩選和評(píng)價(jià)可有效保證指標(biāo)內(nèi)容與含義高度契合醫(yī)院感染防控工作實(shí)際需要。

從指標(biāo)含義和數(shù)量構(gòu)成來看，該體系在關(guān)注結(jié)果指標(biāo)的同時(shí)，注重管理過程中對(duì)細(xì)節(jié)的考核。一級(jí)指標(biāo)中，“過程質(zhì)控”包含了16個(gè)三級(jí)指標(biāo)，占全部指標(biāo)總數(shù)近60%。同時(shí)，“過程質(zhì)控”的一級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.440 1，與“防控質(zhì)量”和“持續(xù)發(fā)展”的一級(jí)指標(biāo)權(quán)重比例約為11:9:5。通過此指標(biāo)體系，醫(yī)院感染防控工作將更多地通過把握細(xì)節(jié)與過程來提升質(zhì)量。值得注意的是，三級(jí)指標(biāo)中，“有無醫(yī)院感染暴發(fā)”的權(quán)重為0.164 3，顯著高于其他三級(jí)指標(biāo)權(quán)重(超過指標(biāo)權(quán)重總體均數(shù)3倍標(biāo)準(zhǔn)差)，具有較高敏感性，是體系的核心指標(biāo)。

從指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果來看，重要性、可實(shí)現(xiàn)性和現(xiàn)實(shí)性3個(gè)維度的評(píng)分均數(shù)和變異系數(shù)均達(dá)到了同類研究水準(zhǔn)[9]。這說明，目前醫(yī)院感染防控工作在不同領(lǐng)域?qū)＜胰后w中已引起較高重視，能夠在跨領(lǐng)域醫(yī)務(wù)工作者中達(dá)成共識(shí)。下一步，將通過多學(xué)科協(xié)作(MDT)、專題研討、多層級(jí)交流等方式不斷加深交流，以應(yīng)對(duì)不斷出現(xiàn)的醫(yī)院感染防控難題與挑戰(zhàn)。

從Cronbach's α系數(shù)和內(nèi)容效度指數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果來看，本研究結(jié)果一致性好、可靠性高，具有一定臨床參考價(jià)值。

3.3 體系應(yīng)用與改進(jìn)

該院利用體系對(duì)臨床科室感染防控工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)院整體績效考核體系中，取得了良好效果，得到了管理者及臨床科室的認(rèn)可，達(dá)到了醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。醫(yī)院感染防控涉及面廣，除臨床科室外，還包括醫(yī)技科室和后勤服務(wù)部門，下一步將根據(jù)各科室/部門的情況分類調(diào)整。