——李小露 吳秀芹 賀 巍 姚 瑤

1 主題選定

全體圈員從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、圈能力、本期達(dá)成性4個(gè)維度，采用5-3-1評(píng)分法，對(duì)所有備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)得分順位確定本期活動(dòng)主題為“提高前置審核環(huán)節(jié)處方合格率”。

名詞定義：處方審核是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對(duì)醫(yī)師開具的處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。前置審核是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》對(duì)不合格處方的分類，對(duì)醫(yī)生開具的處方進(jìn)行逐一審核。經(jīng)審核通過后的處方，方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)。合格處方即以《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》為依據(jù)，通過合法性、規(guī)范性、適宜性審核的處方。

衡量指標(biāo)：前置審核環(huán)節(jié)處方合格率=前置審核環(huán)節(jié)合格處方數(shù)÷前置審核環(huán)節(jié)總處方數(shù)×100%。

選題背景：患者安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)[1]。2017年3月29日，世界衛(wèi)生組織在德國(guó)波恩舉行第二屆全球患者安全部級(jí)峰會(huì)，會(huì)上發(fā)布了第三項(xiàng)全球患者安全挑戰(zhàn)-用藥安全，呼吁在未來5 a內(nèi)，將所有國(guó)家嚴(yán)重、可避免的藥物相關(guān)傷害減少50%[2]。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所研究估算，醫(yī)院患者平均每天至少會(huì)遭遇1例用藥錯(cuò)誤，在用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的患者傷害中至少1/4是可以避免的[3]。有研究表明，藥師是用藥錯(cuò)誤的主要發(fā)現(xiàn)人，93.88%的用藥錯(cuò)誤由藥師發(fā)現(xiàn)[4-6]；藥師參與審方，能夠有效防范用藥錯(cuò)誤發(fā)生，76.44%的用藥錯(cuò)誤是藥師在審核處方醫(yī)囑環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)和攔截的[7-10]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》規(guī)定所有處方審核必須前置。藥師作為處方審核第一責(zé)任人，保障患者用藥安全至關(guān)重要。

圖1 改善前相關(guān)流程

圖2 超適應(yīng)癥用藥原因分析

圖3 劑量范圍不適宜原因分析

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前相關(guān)流程分析(圖1)

3.2 現(xiàn)狀查檢

圈員設(shè)計(jì)查檢表，對(duì)2018年6月20日-27日的30 261項(xiàng)處方進(jìn)行查檢，共發(fā)現(xiàn)不合格處方7 674項(xiàng)，前置審核環(huán)節(jié)處方合格率為74.64%。其中，超適應(yīng)癥用藥、劑量范圍不適宜兩項(xiàng)累計(jì)百分比達(dá)91.08%，依據(jù)二八法則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 設(shè)定目標(biāo)

目標(biāo)值：將前置審核環(huán)節(jié)處方合格率從74.64%提升至94.28%。

設(shè)定理由：經(jīng)測(cè)算，本期活動(dòng)圈能力為85.02%。依據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×圈能力×改善重點(diǎn)=74.64%+(1-74.64%)×85.02%×91.08%=94.28%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因評(píng)價(jià)

將所有末端因素進(jìn)行同類項(xiàng)合并，圈員們采用5-3-1評(píng)分法，對(duì)其進(jìn)行重要程度評(píng)分，總分45分，按照二八法則，≥36分為要因。

選定要因?yàn)椋?1)沒有制定同質(zhì)化細(xì)則；(2)缺少培訓(xùn)制度；(3)醫(yī)生忽略不合理問題提示反復(fù)提交；(4)藥師被動(dòng)下線無提示；(5)原始規(guī)則以說明書為主；(6)原始規(guī)則庫錯(cuò)誤；(7)缺少標(biāo)準(zhǔn)化配對(duì)機(jī)制。

5.3 真因驗(yàn)證

采用5W2H 法，遵循“三現(xiàn)”原則，設(shè)計(jì)查檢方案，明確判斷標(biāo)準(zhǔn)，制定真因驗(yàn)證表，對(duì)選定要因進(jìn)行逐一驗(yàn)證。

要因一：沒有制定同質(zhì)化細(xì)則。判斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)系統(tǒng)彈出陽性處方中含有護(hù)肝藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、PPI(Proton Pump Inhibitors，質(zhì)子泵抑制劑)類藥物為預(yù)防性使用假陽性時(shí)，藥師首次審核應(yīng)直接通過?，F(xiàn)場(chǎng)提取2018年7月21日-28日3 835份含有護(hù)肝藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、PPI類藥物的假陽性處方，僅30.51%為藥師首次審核通過。此為真因。

要因二：缺少培訓(xùn)制度。判斷標(biāo)準(zhǔn)：審方藥師能力考核平均分≥90分，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》考核平均分≥90分，且有完善的前置審方培訓(xùn)制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看培訓(xùn)計(jì)劃及執(zhí)行情況，并對(duì)6名審方藥師進(jìn)行審方能力及相關(guān)法規(guī)理論考核，能力考核平均分62分，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》考核平均分64分，且缺少完善的培訓(xùn)制度。此為真因。

要因三：醫(yī)生忽略不合理問題提示反復(fù)提交。判斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)藥師反饋處方存在不合理問題時(shí)，醫(yī)生不應(yīng)忽略提示而不做任何修改反復(fù)提交。現(xiàn)場(chǎng)提取2018年7月19日-25日系統(tǒng)首次審核不通過的973份處方，31.24%存在醫(yī)生忽略不合理問題提示反復(fù)提交現(xiàn)象。此為真因。

要因四：藥師被動(dòng)下線無提示。判斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有超時(shí)通過的處方中，不存在因系統(tǒng)不穩(wěn)定導(dǎo)致藥師被動(dòng)下線未審核情況?，F(xiàn)場(chǎng)提取2018年7月25日-31日所有超時(shí)通過處方632份，87.97%為藥師被動(dòng)下線未審核導(dǎo)致。此為真因。

要因五：原始規(guī)則以說明書為主。判斷標(biāo)準(zhǔn)：所有陽性處方中，有臨床指南或文獻(xiàn)等高等級(jí)證據(jù)支持的為假陽性數(shù)據(jù)，不存在因原始規(guī)則庫不全面出現(xiàn)假陽性數(shù)據(jù)的情況。現(xiàn)場(chǎng)提取2018年8月2日-8日所有陽性處方8 920份，其中56.69%為原始規(guī)則以說明書為主導(dǎo)致的假陽性處方。此為真因。

要因六：原始規(guī)則庫錯(cuò)誤。判斷標(biāo)準(zhǔn)：在系統(tǒng)直接通過的處方中，不存在原始規(guī)則庫錯(cuò)誤導(dǎo)致的不合格處方，即不存在假陰性處方?，F(xiàn)場(chǎng)提取2018年7月27日-8月2日系統(tǒng)直接通過的處方8 950份，開展事后點(diǎn)評(píng)，28.06%為原始規(guī)則庫錯(cuò)誤導(dǎo)致的假陰性處方。此為真因。

要因七：缺少標(biāo)準(zhǔn)化配對(duì)機(jī)制。判斷標(biāo)準(zhǔn)：所有藥品說明書及時(shí)并正確配對(duì)?，F(xiàn)場(chǎng)提取2018年8月7日-13日所有處方6 443份，開展事后點(diǎn)評(píng)，31.14%的不合格處方為藥品配對(duì)未達(dá)標(biāo)導(dǎo)致。此為真因。

6 對(duì)策擬定

全體圈員召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，針對(duì)真因逐一提出改進(jìn)對(duì)策，并采用5-3-1評(píng)分法從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3方面對(duì)每一條對(duì)策進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)二八法則，≥108分為實(shí)施對(duì)策，見表1。同時(shí)，對(duì)選定對(duì)策進(jìn)行整合，共整合為3大對(duì)策群組予以實(shí)施：(1)建立全要素管控舉措；(2)優(yōu)化軟件功能及流程；(3)打造個(gè)性化規(guī)則庫。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：建立全要素管控舉措

對(duì)策實(shí)施：(1)認(rèn)真研究《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，逐條分析規(guī)范內(nèi)容，制定處方審核規(guī)范調(diào)研表，確定醫(yī)院前置審方環(huán)節(jié)制度體系構(gòu)成。(2)查閱臨床指南和專家共識(shí)，收集超說明書用藥等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)醫(yī)院對(duì)超說明書用藥等的相關(guān)規(guī)定，制定前置審方同質(zhì)化審核依據(jù)。(3)參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，通過小組討論及專家咨詢等，展開多部門合作，制定醫(yī)院前置審核規(guī)章制度，建立標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)制，健全管控舉措。(4)派成員參加審方藥師培訓(xùn)，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容制定審方藥師培訓(xùn)目錄，對(duì)各個(gè)版塊的專業(yè)知識(shí)按目錄落實(shí)一周一次內(nèi)訓(xùn)、一月一次考核，完善審方培訓(xùn)制度，提升藥師審核技能，組建高素質(zhì)審方團(tuán)隊(duì)。

效果：藥師同質(zhì)化率由30.51%上升至95%，審方能力考核平均分由62分上升至92分，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》考核平均分由64分上升至96分，藥品配對(duì)達(dá)標(biāo)率由68.86%上升至99.29%，前置審核環(huán)節(jié)處方合格率由74.64%上升至80.16%。

對(duì)策二：優(yōu)化軟件功能及流程

對(duì)策實(shí)施：(1)利用微信建立藥師醫(yī)生線下溝通平臺(tái)，成立前置審方規(guī)則反饋群，由每個(gè)臨床科室指定一名聯(lián)絡(luò)員，收集審方軟件醫(yī)生端的改進(jìn)需求。同時(shí)，利用審方軟件打造線上實(shí)時(shí)溝通平臺(tái)，藥師和醫(yī)生能就處方問題進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，保障處方合理性以及醫(yī)療工作正常運(yùn)行。(2)圈組成員對(duì)審方軟件系統(tǒng)進(jìn)行查檢，結(jié)合實(shí)際，制定軟件需求表，包括軟件的穩(wěn)定性、軟件界面的布局、問題描述的措辭及合理性、藥師下線時(shí)的提醒方式等。同時(shí)，結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》中對(duì)審核流程的規(guī)定，制定審核流程需求表，包括審核陽性數(shù)據(jù)的第一人由醫(yī)生轉(zhuǎn)變成藥師，藥師對(duì)陽性數(shù)據(jù)的處理方式由兩種增加至4種，藥師在線與不在線時(shí)的審核流程區(qū)別等。(3)圈組成員就軟件需求表和流程需求表與軟件工程師逐條溝通，落實(shí)可行的解決方案，完善適合審方環(huán)境的軟件及流程。

效果：醫(yī)生反復(fù)提交率由31.24%下降為0%，藥師被動(dòng)下線率由87.97%下降為0%，前置審核環(huán)節(jié)處方合格率由80.16%上升至86.93%。

對(duì)策三：打造個(gè)性化規(guī)則庫

對(duì)策實(shí)施：(1)大數(shù)據(jù)洗脫，現(xiàn)場(chǎng)提取后臺(tái)收集的一個(gè)月近4萬條陽性數(shù)據(jù)，先按系統(tǒng)提示問題進(jìn)行分類，每一類再按照藥品逐條分析，合并重復(fù)數(shù)據(jù)，去除無效數(shù)據(jù)。(2)洗脫后的陽性數(shù)據(jù)按臨床科室分別制表，由審方藥師、科室醫(yī)生、臨床藥師逐條給出處理意見。(3)現(xiàn)場(chǎng)提取后臺(tái)收集的一個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)直接通過的數(shù)據(jù)，展開逐條分析，對(duì)有高等級(jí)證據(jù)支持或說明書匹配錯(cuò)誤的假陰性數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)，重新匹配說明書并嵌入合理的用藥規(guī)則。(4)對(duì)于有明確臨床用藥依據(jù)來源的且經(jīng)審方藥師、臨床醫(yī)生和臨床藥師給出一致性意見的數(shù)據(jù)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，形成審核規(guī)則。(5)對(duì)審批通過的意見進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則維護(hù)，可根據(jù)意見設(shè)置屏蔽范圍，也可對(duì)某種藥品某些科室設(shè)置攔截范圍，還可對(duì)提供超說明書用藥并審批通過的意見根據(jù)內(nèi)容進(jìn)行單患者單病種的自由自定義，從多維度打造個(gè)性化規(guī)則庫。

表1 對(duì)策擬定

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

效果：前置審方假陽性率由56.69%下降為2.35%，假陰性率由28.06%下降為2.07%，前置審核環(huán)節(jié)處方合格率由86.93%上升至95.02%。

8 效果確認(rèn)

對(duì)2019年1月8日-15日的39 806項(xiàng)處方進(jìn)行分析，合格處方38 162項(xiàng)，前置審核環(huán)節(jié)處方合格率為95.87%，目標(biāo)達(dá)成率為108.1%，進(jìn)步率為28.44%。

與此同時(shí)，通過活動(dòng)開展，圈員們?cè)诠ぷ髫?zé)任感、工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、執(zhí)業(yè)成就感、解決問題能力、品管手法運(yùn)用等方面也均有明顯提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)化，包括《門診藥房處方審核制度》《門診藥房審方藥師資質(zhì)及培訓(xùn)考核制度》《藥師審方干預(yù)系統(tǒng)維護(hù)工具應(yīng)用管理規(guī)范》《患者就診取藥流程》《信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則修訂流程》等。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表2。

下一期活動(dòng)主題：提高醫(yī)保公醫(yī)用藥達(dá)標(biāo)率。