——吳 鑫 鄭秋瑩 汪 晨 申書郝 關(guān) 澤 王蜜源

近年來，我國醫(yī)患信任水平持續(xù)下降，醫(yī)療糾紛與暴力傷醫(yī)案件數(shù)量逐漸增加[1-2]。提高患者對醫(yī)師的信任水平，改善醫(yī)患關(guān)系已成為目前亟待解決的問題之一。作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三大基石之一，患者體驗(yàn)越來越受重視[3-4]?；颊唧w驗(yàn)是患者對就醫(yī)全過程經(jīng)歷的感知與評價[5]，醫(yī)師信任則是患者對未來關(guān)系的期望[6]。醫(yī)師信任的影響因素研究多集中于醫(yī)生能力與醫(yī)德、患者特征、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力與聲譽(yù)、醫(yī)患溝通和媒體輿論等方面[7-9]，尚未有患者體驗(yàn)對醫(yī)師信任影響的研究。本研究對北京市三級醫(yī)院門診患者就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)師信任現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，探究門診患者就醫(yī)體驗(yàn)對醫(yī)師信任的影響，為提高門診醫(yī)患信任水平提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，于2019年10月-12月選取北京市8所三級醫(yī)院(朝陽醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、天壇醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、東方醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、朝陽醫(yī)院西院)的450名門診患者進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查。

表1 調(diào)查患者基本情況(n=437)

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，前往各醫(yī)院門診大廳和科室候診處發(fā)放并回收問卷。調(diào)查問卷包括患者基本情況、患者體驗(yàn)、醫(yī)師信任3部分。(1)患者基本情況。包括性別、年齡、學(xué)歷、收入等。(2)患者體驗(yàn)。采用Picker患者體驗(yàn)量表[10]，該量表包含信息與教育、治療協(xié)調(diào)性、患者尊重、情感支持、疼痛管理、親友參與、治療連續(xù)性等7個維度[11-12]。本研究中，量表Cronbach's α系數(shù)為0.87。(3)醫(yī)師信任。采用中文修訂版維克森林醫(yī)師信任量表[13]，該量表分為仁愛和技術(shù)能力兩個維度，共10個條目。本研究中，量表Cronbach's α系數(shù)為0.75?；颊唧w驗(yàn)和醫(yī)師信任部分采用Likert 5級評分，依次對“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”賦值1分～5分。問卷中的反向問題進(jìn)行反向賦分并用序列均值法填補(bǔ)缺失值。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比描述。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查患者基本情況

共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷437份，有效回收率97.1%。調(diào)查患者基本情況見表1。

2.2 患者體驗(yàn)與醫(yī)師信任現(xiàn)狀

患者體驗(yàn)總平均分為(3.51±0.50)分，信息與教育維度得分為(3.99±0.76)分，治療連續(xù)性維度得分為(3.84±0.83)分，親友參與維度得分為(3.81±0.83)分，疼痛管理維度得分為(3.77±0.80)分，情感支持維度得分為(3.58±1.07)分，患者尊重維度得分為(3.02±1.06)分，治療協(xié)調(diào)性維度得分為(2.58±0.95)分。醫(yī)師信任總平均分為(3.31±0.53)分，仁愛維度得分為(3.66±0.71)分，技術(shù)能力維度得分為(2.96±0.89)分。

2.3 患者體驗(yàn)與醫(yī)師信任的相關(guān)性分析

對患者體驗(yàn)及其各維度與醫(yī)師信任仁愛維度和技術(shù)能力維度進(jìn)行偏相關(guān)分析，控制變量為性別、年齡、學(xué)歷和月收入。結(jié)果顯示，患者體驗(yàn)及其各維度與仁愛存在顯著相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，除信息與教育維度外的患者體驗(yàn)維度與技術(shù)能力存在顯著相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表2。

2.4 患者體驗(yàn)與醫(yī)師信任的回歸分析

將患者體驗(yàn)7個維度設(shè)為自變量，將醫(yī)師信任仁愛維度和技術(shù)能力維度分別作為因變量納入回歸方程，進(jìn)行逐步回歸分析。模型的方差膨脹因子介于1至3之間，可認(rèn)為兩個回歸模型都不存在共線性問題。患者體驗(yàn)與醫(yī)師信任仁愛維度回歸模型的調(diào)整R2為0.70，F(xiàn)值為208.26，P<0.001，表明模型可用，其中治療連續(xù)性、疼痛管理、信息與教育、親友參與和情感支持正向影響醫(yī)師信任仁愛維度(P<0.05)。見表3。

患者體驗(yàn)與醫(yī)師信任技術(shù)能力維度回歸模型的調(diào)整R2為0.39，F(xiàn)值為140.39，P<0.001，表明模型可用，其中患者尊重與治療協(xié)調(diào)性正向影響醫(yī)師信任技術(shù)能力維度(P<0.05)。見表3。

表2 患者體驗(yàn)與醫(yī)師信任的相關(guān)性(r)

表3 患者體驗(yàn)與醫(yī)師信任逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 就醫(yī)體驗(yàn)情況整體較好，各維度存在差異

北京市三級醫(yī)院門診患者就醫(yī)體驗(yàn)整體得分較高，各維度有差異。信息與教育維度反映醫(yī)生和護(hù)士解釋問題是否通俗易懂，該維度得分最高，與王冠平等[14]研究結(jié)果一致。吳力力等[15]采用美國HCAHPS問卷調(diào)查住院患者體驗(yàn)也得到相似結(jié)果，但與國外平均水平比較后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通和護(hù)患溝通環(huán)節(jié)仍有提升空間。治療連續(xù)性維度主要指醫(yī)務(wù)人員對患者的離院指導(dǎo)，本研究治療連續(xù)性得分較高。這與程倩秋等[16]研究結(jié)果一致，但該研究中疼痛管理維度得分較低，這與本研究結(jié)果不符。原因可能是北京市三級醫(yī)院醫(yī)療水平較高?；颊咦鹬睾颓楦兄С志S度主要反映醫(yī)院對患者的人文關(guān)懷，包括顧及患者感受、患者參與和關(guān)注患者情緒等，得分相對較低，這與相關(guān)學(xué)者[17-18]研究結(jié)果一致。說明醫(yī)院人文關(guān)懷能力有待加強(qiáng)。治療協(xié)調(diào)性維度得分最低，可能與北京市三級醫(yī)院門診量較大有關(guān)，診療人次較多可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度較高，進(jìn)而降低了不同科室間醫(yī)務(wù)人員的協(xié)調(diào)性。建議醫(yī)院將人文關(guān)懷作為文化建設(shè)的核心內(nèi)容，同時加強(qiáng)不同科室醫(yī)務(wù)人員之間的溝通，解決其協(xié)調(diào)配合問題。

3.2 醫(yī)師信任水平整體較高

醫(yī)師信任中仁愛維度是非技術(shù)信任，主要指患者對醫(yī)生醫(yī)德的信任。本研究結(jié)果顯示，北京市三級醫(yī)院門診患者醫(yī)師信任總分較高，其中仁愛維度得分高于技術(shù)能力維度。這與黃春鋒等[8]研究結(jié)果不一致，該研究認(rèn)為三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平高但工作負(fù)荷大，醫(yī)患信任中技術(shù)信任應(yīng)高于非技術(shù)信任。北京市三級醫(yī)院疑難雜癥病例多，外地患者較多，不具備醫(yī)學(xué)知識的患者對醫(yī)生診療能力期望較高，一旦未被滿足便會對醫(yī)患信任造成沖擊。建議醫(yī)院加強(qiáng)患者教育與期望管理，通過線上微信公眾號、APP或線下宣講的方式向患者普及健康知識。

3.3 患者體驗(yàn)正向影響醫(yī)師信任

結(jié)果顯示，患者體驗(yàn)中治療連續(xù)性、疼痛管理、信息與教育、親友參與和情感支持正向影響醫(yī)師信任仁愛維度。人際信任具有認(rèn)知和情感基礎(chǔ)[19-20]，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，對醫(yī)師仁愛信任主要指患者相信醫(yī)生真正關(guān)心自身利益。在醫(yī)患互動過程中，患者情感體驗(yàn)越好，感知醫(yī)生態(tài)度越好，醫(yī)患之間越容易建立情感信任關(guān)系。但本研究中，患者尊重維度(顧及患者感受、患者參與決策)對醫(yī)師信任仁愛維度的影響并不顯著。原因可能為，北京市三甲醫(yī)院門診量較大，醫(yī)生接診每個患者的時間較短，患者可能會將醫(yī)生態(tài)度好壞歸因于時間是否充裕[21]。除情感體驗(yàn)外，信息支持也有助于建立醫(yī)患信任關(guān)系[20]。治療連續(xù)性(告知藥物用途、副作用和健康注意事項(xiàng))、信息與健康(給予患者通俗易懂的回答)和親友參與(與患者親友交流、提供患者康復(fù)所需信息)直接或間接給予患者診療相關(guān)信息的支持，使患者感受到醫(yī)生仁愛之心[20]?；颊唧w驗(yàn)中，疼痛管理維度正向影響醫(yī)師信任仁愛維度而對技術(shù)能力維度無顯著影響，這可能與醫(yī)療服務(wù)的特殊性和疼痛管理在本研究中的內(nèi)涵有關(guān)。一方面，醫(yī)療服務(wù)對象往往伴有病痛和心理壓力[22]，醫(yī)生為患者控制疼痛的同時，也間接給予了患者心理安撫。另一方面，本研究疼痛管理維度(竭盡全力幫患者控制疼痛)側(cè)重于評估醫(yī)生對患者疼痛的重視程度而非治療效果。

患者尊重和治療協(xié)調(diào)性維度正向影響醫(yī)師信任技術(shù)能力維度。與醫(yī)師信任仁愛維度相比，技術(shù)能力信任反映了患者對醫(yī)生能力的認(rèn)可。治療協(xié)調(diào)性維度(醫(yī)務(wù)人員就同一問題給出不同回答)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生傳遞信息是否有誤，而信息是醫(yī)生能力的體現(xiàn)。有研究表明，患者參與行為正向影響醫(yī)患信任[23]和服務(wù)質(zhì)量感知(技術(shù)質(zhì)量與功能質(zhì)量)[24]，患者感知的技術(shù)與功能質(zhì)量越高，醫(yī)患之間越容易建立信任關(guān)系。在精細(xì)化的門診服務(wù)管理中，醫(yī)院需加強(qiáng)不同科室醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與管理，暢通信息傳遞渠道，保證醫(yī)務(wù)人員的協(xié)調(diào)性，防止患者對醫(yī)生能力缺失信任。同時，在醫(yī)院文化建設(shè)上，建議醫(yī)院加強(qiáng)對門診患者的人文關(guān)懷，關(guān)心患者的不良情緒，尊重患者并適當(dāng)?shù)刈尰颊邊⑴c決策，將以人為本的服務(wù)理念貫穿整個就診服務(wù)流程，以提高患者對醫(yī)生的信任程度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)多聽取患者意見并給予反饋，通過共同參與決策提高患者對醫(yī)生能力的信任水平。此外，優(yōu)化門診就診流程，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，暢通不同科室間信息傳遞渠道，對患者常見問題設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化回答，避免出現(xiàn)對同一問題作出不同回答情況。

3.4 研究不足

第一，樣本均來自北京市三級醫(yī)院，研究結(jié)果是否適用于其他省市或其他級別醫(yī)院仍需進(jìn)一步檢驗(yàn)；第二，僅考慮了門診患者體驗(yàn)對醫(yī)師信任的影響，未對住院患者調(diào)查，可作為下一步研究。