——謝大玲 李君慧 肖代梅 袁偲旖 侯 靜 張方玲 陳 航

靜脈血標(biāo)本采集是臨床工作中一項重要的護(hù)理操作，血標(biāo)本采集質(zhì)量與檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性密切相關(guān)[1]?；颊哐簷z驗結(jié)果是臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行診治的重要依據(jù)，采集錯誤常導(dǎo)致檢驗結(jié)果偏差較大，進(jìn)而延誤搶救時機[2-3]。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA) 是一種回顧性分析工具[4-5],常被用于分析前哨事件(Sentinel Event，SE)，即涉及死亡或身體、心理受嚴(yán)重傷害的意外事件或相關(guān)風(fēng)險事件[5-8]。本研究應(yīng)用RCA對某院發(fā)生的1例集中靜脈血標(biāo)本采集錯誤事件進(jìn)行分析，制定針對性對策并進(jìn)行系統(tǒng)改善，以避免類似事件再次發(fā)生。

1 問題定義與事件描述

1.1 問題定義

某院骨科病區(qū)大夜班護(hù)士因執(zhí)行一患者疼痛醫(yī)囑，暫停晨間集中靜脈血標(biāo)本采集，其帶教實習(xí)護(hù)士便獨立操作，導(dǎo)致一患者血標(biāo)本采集錯誤。該事件傷害程度為輕度傷害，發(fā)生頻率為一年數(shù)次，嚴(yán)重程度評估矩陣(SAC)評估為4級。經(jīng)異常事件決策樹(IDT)評估，該事件屬于系統(tǒng)問題，故該院成立RCA小組進(jìn)行根因分析。

1.2 事件描述(見表1)

2 原因分析

2.1 查找近端原因(見圖1)

2.2 剖析根本原因

小組成員應(yīng)用五問法[9-10]，探究問題發(fā)生根本原因。見圖 2。

通過一系列提問確認(rèn)本事件的根本原因是：(1)無晨間集中靜脈血標(biāo)本采集質(zhì)量督導(dǎo)及考核機制；(2)無晨間集中靜脈血標(biāo)本采集班次核查標(biāo)準(zhǔn)；(3)實習(xí)帶教管理不到位。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立晨間集中靜脈血標(biāo)本采集質(zhì)量三級督導(dǎo)及考核機制

護(hù)士長每日動態(tài)巡查晨間集中靜脈血標(biāo)本醫(yī)囑執(zhí)行、條碼打印、班次核查、血標(biāo)本采集等落實情況，實時督導(dǎo)，及時糾正不規(guī)范行為；大科護(hù)士長定期或不定期巡查督導(dǎo)片區(qū)內(nèi)晨間集中靜脈血標(biāo)本醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)質(zhì)量；護(hù)理部、質(zhì)控科每月從護(hù)理質(zhì)量管理平臺抽查科室晨間集中靜脈血標(biāo)本采集PDA核查落實情況。大科、護(hù)理部抽查結(jié)果納入護(hù)士長月績效考核范疇。通過反復(fù)核查、考核，強化護(hù)士規(guī)范執(zhí)行晨間集中血標(biāo)本采集醫(yī)囑。

表1 事件時間序列表

圖1 集中靜脈血標(biāo)本采集錯誤原因分析

3.2 規(guī)范并落實晨間集中靜脈血標(biāo)本采集班次核查標(biāo)準(zhǔn)

針對僅核查采血患者條碼數(shù)及各類顏色試管數(shù)問題，制定核查標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)晨間集中靜脈血標(biāo)本采集須班班查對；(2)白班由辦公室護(hù)士與責(zé)任護(hù)士查對，夜班由交接班護(hù)士查對；(3)一人口頭唱讀檢驗醫(yī)囑待執(zhí)行表，另一人核查患者條碼信息；(4)查對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗項目、標(biāo)本類型、試管類別、檢查時間等。將核查標(biāo)準(zhǔn)融入集中血標(biāo)本采集醫(yī)囑執(zhí)行流程，見圖3。

圖2 五問法

圖3 集中血標(biāo)本采集醫(yī)囑執(zhí)行流程

3.3 以問題為導(dǎo)向規(guī)范護(hù)理實習(xí)生帶教管理

第一，加強教學(xué)組長及帶教老師的選拔及動態(tài)管理，教學(xué)組長及帶教老師實施競聘上崗，以確保臨床帶教質(zhì)量。第二，嚴(yán)把入科培訓(xùn)關(guān)。學(xué)生入科時，教學(xué)組長須詳細(xì)解讀實習(xí)護(hù)士崗位說明書(崗位職責(zé))及各班次流程說明書(包括工作時間、工作內(nèi)容、注意事項等)，并建立實習(xí)護(hù)士微信群，及時推送入科培訓(xùn)內(nèi)容。第三，每季度進(jìn)行臨床教學(xué)質(zhì)量評價。通過對學(xué)生滿意度、教師滿意度、教學(xué)不良事件發(fā)生率、教學(xué)優(yōu)良事件發(fā)生率(教學(xué)文件書寫合格率、學(xué)生手冊書寫合格率)、教學(xué)計劃完成率、學(xué)生臨床能力達(dá)標(biāo)率等維度進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評價，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)工作。

4 改進(jìn)效果

通過加強晨間集中靜脈血標(biāo)本采集環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，目前無1例血標(biāo)本采集錯誤發(fā)生。晨間集中靜脈血標(biāo)本采集質(zhì)量落實率從87.5%提升至95.6%；晨間集中靜脈血標(biāo)本采集前使用PDA辨識患者身份落實率從95.6%提升至100.0%，使用PDA核查患者檢驗項目落實率從90.8%提升至98.5%。

5 討論

患者檢驗結(jié)果需依靠醫(yī)療、護(hù)理、檢驗等多方密切配合,標(biāo)本從醫(yī)囑、護(hù)理到患者再到實驗室,環(huán)節(jié)眾多，程序復(fù)雜。要確保標(biāo)本質(zhì)量，除護(hù)理人員嚴(yán)格正確執(zhí)行查對制度、規(guī)范護(hù)理操作外，還需患者積極配合與參與，多科多部門有效溝通與協(xié)作。

5.1 給患者的建議

患者主動參與身份核查、標(biāo)本采集、用藥等安全管理。2008年，我國將“鼓勵患者參與患者安全”納入《患者安全目標(biāo)》實施細(xì)則，也作為《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號)評審指標(biāo)之一?；颊邊⑴c患者安全是降低醫(yī)療錯誤發(fā)生率的重要舉措之一，可為促進(jìn)患者安全起到積極推動作用[11]。

5.2 給醫(yī)務(wù)人員的建議

首先，查對制度作為護(hù)理核心制度，是保障患者安全、防止不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。歷年的中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)中，均將“嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份”列為首位安全目標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員要加強核心制度特別是查對制度的學(xué)習(xí)。其次，醫(yī)務(wù)人員要重視教學(xué)管理，做到以身作則、言傳身教，培養(yǎng)學(xué)生良好職業(yè)素質(zhì)。

5.3 給醫(yī)院的建議

定期、不定期審視工作職責(zé)、制度、流程并不斷優(yōu)化及完善；加強護(hù)理安全警示教育，提高護(hù)理人員安全意識；加強PDA使用情況監(jiān)管，各級質(zhì)控組織定期或不定期登錄PDA系統(tǒng)，查詢科室所有患者輸液、血標(biāo)本采集、醫(yī)囑執(zhí)行等核查情況，確保落實到位；與院校協(xié)同育人，將職業(yè)精神貫穿護(hù)理實習(xí)生實習(xí)全過程，促使護(hù)理實習(xí)生職業(yè)技能與職業(yè)精神高度融合。由管床醫(yī)生負(fù)責(zé)晨間集中血標(biāo)本采集，以最大限度地避免集中血標(biāo)本采集錯誤事件發(fā)生。