——羅玉英 段占祺 張子武 張雪莉 韓 旭

自2015年起，我國在全國范圍內(nèi)陸續(xù)推進分級診療制度，提倡按照疾病的輕重緩急和治療的難易程度分級到不同級別醫(yī)院診治，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化[1]，以達到規(guī)范醫(yī)療秩序，解決醫(yī)療資源低效運行和患者就醫(yī)獲得感不強等問題[2]的目的。DRGs本質(zhì)是對不同類型、不同診斷、不同治療方式患者產(chǎn)生的醫(yī)療活動進行比較，可為醫(yī)療機構(gòu)功能定位提供“標(biāo)尺”，促進不同難度疾病的患者向合理級別的醫(yī)院流動。因此，本研究嘗試用DRGs分析方法，對四川省分級診療效果進行評價。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于“四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)綜合采集與決策支持系統(tǒng)”采集的2018年二級及以上綜合醫(yī)院呼吸系統(tǒng)疾患住院病案首頁數(shù)據(jù)，共350家醫(yī)院，126萬余條數(shù)據(jù)。

1.2 研究對象

呼吸系統(tǒng)疾病是四川省的常見疾病，其患者是四川省最大的住院患者群體，因此本研究選取這一群體作為研究對象，從醫(yī)療服務(wù)供給模式和服務(wù)效率兩個維度進行結(jié)果分析。主要內(nèi)容包括患者分布、病種覆蓋、疾病疑難程度、住院時長和住院費用等，其結(jié)果可在一定程度上反映四川省分級診療效果。

表1 評價內(nèi)容及指標(biāo)

表2 服務(wù)供給模式分析結(jié)果

1.3 研究方法

DRGs既可對醫(yī)療服務(wù)的難易程度進行科學(xué)區(qū)分，彌補工作量評價的片面性，又可通過對時間和費用兩個維度的綜合評價，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率的有效監(jiān)管[3]。根據(jù)主要研究內(nèi)容，采用SC-DRGs方法，對呼吸系統(tǒng)住院患者病案首頁數(shù)據(jù)進行DRGs分組、權(quán)重值、平均住院日和例均住院費用等指標(biāo)計算，最終實現(xiàn)對分級診療實施效果的評價。評價內(nèi)容及指標(biāo)見表1。

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)供給模式

2.1.1 病種覆蓋 DRGs組數(shù)體現(xiàn)的是疾病覆蓋的廣度，2018年全省呼吸系統(tǒng)住院患者126.85萬人，共覆蓋40個DRGs疾病組，103家三級綜合醫(yī)院和247家二級綜合醫(yī)院覆蓋所有病組。

2.1.2 患者分布 分級診療的目的在于引導(dǎo)患者流向，形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。從表2可以看出，2018年，四川省三級綜合醫(yī)院收治呼吸系統(tǒng)疾病住院患者高于二級綜合醫(yī)院，即便是難度系數(shù)較低的疾病組依然如此。103家三級綜合醫(yī)院共收治病人79.84萬人，占62.94%，247家二級綜合醫(yī)院收治患者47.01萬人，占37.06%，三級綜合醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”仍舊存在。

2.1.3 疾病疑難程度 根據(jù)醫(yī)療費用越高消耗的資源越多，病情相對越嚴(yán)重的總體思路，每個DRGs組權(quán)重值代表著各DRG組的疾病嚴(yán)重程度和資源消耗情況。2018年，四川省呼吸系統(tǒng)疾病組權(quán)重值介于0.29～4.83之間，其中權(quán)重值大于等于1的疾病組有18組，住院患者占17.62%；權(quán)重值小于1的有22組，住院患者占82.38%，絕大多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病為難度系數(shù)相對較低的普通疾病。

表2顯示，三級綜合醫(yī)院收治的呼吸系統(tǒng)住院患者中，79.21%的患者疾病權(quán)重值小于1；二級綜合醫(yī)院中87.75%的患者疾病權(quán)重值小于1，均以收治權(quán)重值較低的普通疾病為主，并未按照功能定位或難度系數(shù)收治患者和分級診治。

表3 服務(wù)效率分析結(jié)果

2.2 服務(wù)效率

2.2.1 平均住院日 從表3可以看出，40組呼吸系統(tǒng)疾病，三級綜合醫(yī)院僅有一半疾病組平均住院日低于二級綜合醫(yī)院，尤其是在權(quán)重值比較高的疑難重癥疾病組，三級綜合醫(yī)院平均住院日明顯低于二級綜合醫(yī)院；在權(quán)重值比較低的普通疾病治療方面，三級綜合醫(yī)院時間效率優(yōu)勢并不明顯，絕大部分疾病組平均住院日反而高于二級綜合醫(yī)院。

2.2.2 例均住院費用 40組呼吸系統(tǒng)疾病，三級綜合醫(yī)院有38組例均住院費用高于二級綜合醫(yī)院；在權(quán)重值比較高的疑難重癥疾病組，三級綜合醫(yī)院例均住院費用要遠高于二級綜合醫(yī)院；在權(quán)重值比較低的普通疾病組，三級綜合醫(yī)院依然高于二級綜合醫(yī)院，只有極個別權(quán)重值低的普通疾病，例均住院費用相差甚微。

3 討論

綜上所述，四川省分級診療實施效果并不明顯。從服務(wù)供給模式上看，三級綜合醫(yī)院人滿為患，以收治普通疾病為主的服務(wù)供給依然未能改變；從服務(wù)效率上看，二級綜合醫(yī)院在普通疾病治療服務(wù)上，效率更高。具體表現(xiàn)在以下幾方面：

3.1 患者流向以三級綜合醫(yī)院為主

數(shù)據(jù)顯示，就呼吸系統(tǒng)住院患者就醫(yī)行為看，2018年四川省62.94%的呼吸系統(tǒng)住院病人流向103家三級綜合醫(yī)院，比二級綜合醫(yī)院患者多25.88個百分點，大醫(yī)院依然是患者首選。長期以來，“看病就醫(yī)找大醫(yī)院大專家”傳統(tǒng)就醫(yī)觀念根深蒂固，加上醫(yī)療資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過多向大城市大醫(yī)院集中，不合理的就醫(yī)流向短期內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)，致使分級診療政策的患者分流作用尚未顯現(xiàn)。這種現(xiàn)象不僅直接導(dǎo)致“看病難、看病貴”問題，更阻礙分級診療制度的實施，限制基層醫(yī)療機構(gòu)能力水平提升。

3.2 普通疾病患者占三級綜合醫(yī)院患者比例較高

數(shù)據(jù)顯示，三級綜合醫(yī)院收治權(quán)重值小于1的患者占比為79.21%，僅比二級綜合醫(yī)院少8.54個百分點，不同級別醫(yī)院并未完全按功能定位或難度系數(shù)分級診治，“大醫(yī)小治”現(xiàn)象依然普遍。分級診療制度是根據(jù)疾病的輕重安排到各個不同的醫(yī)療機構(gòu)去治療，不同類別和等級的醫(yī)療機構(gòu)各司其職、合理分配的一種就醫(yī)模式[4]。但目前四川省三級綜合醫(yī)院尚未建立主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)制度[5]，大量普通常見病、多發(fā)病患者涌入大醫(yī)院，既浪費優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，影響醫(yī)療服務(wù)運行效率和醫(yī)療質(zhì)量安全，又推高了醫(yī)療費用，加重了患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)保資金壓力。

3.3 二級綜合醫(yī)院治療普通疾病效率更高

數(shù)據(jù)顯示，二級綜合醫(yī)院在權(quán)重值比較低的普通疾病治療方面，平均住院日和例均住院費用均低于三級綜合醫(yī)院。二級綜合醫(yī)院，由于收費標(biāo)準(zhǔn)低于三級綜合醫(yī)院，同時醫(yī)療技術(shù)能力足夠支撐常見疾病診治服務(wù)，因此治療常見疾病相比三級綜合醫(yī)院更具優(yōu)勢。三級綜合醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)較高，醫(yī)院之間同質(zhì)化服務(wù)、檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)還未實現(xiàn)[1]，重復(fù)檢查、術(shù)前等待時間長等因素推高醫(yī)院平均住院日和費用，直接影響醫(yī)院服務(wù)效率。

4 建議

4.1 運用DRGs引導(dǎo)患者合理流向

分級診療首要任務(wù)就是解決患者就醫(yī)不合理流向。住院患者流向不合理，不僅受傳統(tǒng)就醫(yī)理念影響，還受醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供模式的影響。DRGs作為一種管理手段，通過將權(quán)重值分析結(jié)果與臨床基本醫(yī)療病種和疑難復(fù)雜病種目錄相結(jié)合，完善分級診療目錄，引導(dǎo)不同程度疾病患者向不同級別醫(yī)療機構(gòu)流動，建立科學(xué)合理的就醫(yī)秩序[6]。同時，將DRGs支付方式改革與分級診療制度相結(jié)合，合理疏導(dǎo)和引導(dǎo)患者流向，分級診治，上下聯(lián)動，逐步建立科學(xué)合理的就醫(yī)秩序[6-7]。

4.2 規(guī)范落實醫(yī)院功能定位

規(guī)范和落實不同級別、類別醫(yī)院的功能定位，根據(jù)功能定位確定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)范圍和主要任務(wù)，逐步改變大醫(yī)院提供普通疾病診治的服務(wù)供給模式，避免“大醫(yī)小治”。三級綜合醫(yī)院主要提供急、危、重、疑難癥病人救治服務(wù)，逐步減少常見病、多發(fā)病和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等診療服務(wù)，真正發(fā)揮大醫(yī)院疑難危重病救治中心和臨床科研基地的作用。同時與二級綜合醫(yī)院建立分工協(xié)作，發(fā)揮二級綜合醫(yī)院常見疾病、多發(fā)疾病的診療服務(wù)的效率優(yōu)勢，避免對二級綜合醫(yī)院的“虹吸”[8]。

4.3 提高基層機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生在整個醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中扮演著重要角色，其服務(wù)能力提升直接影響群眾就醫(yī)選擇，影響分級診療格局[9]。應(yīng)注重基層醫(yī)療機構(gòu)全科人才培養(yǎng)，全面提升對常見病、多發(fā)病的診療水平，強化對慢性病的基礎(chǔ)醫(yī)療、中醫(yī)藥防治、慢病管理和健康管理服務(wù)水平[1]，逐步改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺良醫(yī)少好藥狀況，實現(xiàn)一般診療下沉到至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)[10]，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，發(fā)揮“健康守門人”角色。

4.4 培養(yǎng)正確的醫(yī)療觀和就醫(yī)理念

良好的醫(yī)療觀和就醫(yī)理念有助于推動分級診療制度的實施。通過社區(qū)宣傳、健康教育等方法構(gòu)建基層醫(yī)療機構(gòu)與患者間的良好關(guān)系，提高患者信任度；同時加強公眾生命觀教育，提高健康素養(yǎng)，培養(yǎng)合理、科學(xué)、有序就醫(yī)的理念，樹立正確的生命觀、健康觀和醫(yī)學(xué)觀，引導(dǎo)理性就醫(yī)。