——黃先濤 靖 超 王晨宇

2016年11月1日起，原國家衛(wèi)生計(jì)生委施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(第10號(hào)委令)(以下簡稱《辦法》)，旨在不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平，更好地保障人民群眾生命安全[1-2]。

《辦法》公布以前，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院質(zhì)控工作存在工作散亂，思路不明確，缺乏系統(tǒng)性與整體性，職工質(zhì)量安全意識(shí)淡薄，質(zhì)量管理手段和理念相對落后，信息化程度低，質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)簡單，考核評價(jià)主觀性較強(qiáng)，忽略內(nèi)涵建設(shè)等問題。自《辦法》施行以來，該院結(jié)合等級(jí)復(fù)審要求，著力搭建了包括質(zhì)控組織、診療規(guī)范、質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量安全教育、質(zhì)量安全評估及考核等6個(gè)方面的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，質(zhì)量與安全管理水平明顯提高。

1 具體做法

1.1 質(zhì)控組織

質(zhì)控組織是將質(zhì)控工作推向縱深發(fā)展的可靠保證。首先，該院健全院科兩級(jí)質(zhì)控組織架構(gòu)，完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理、醫(yī)院感染管理、護(hù)理質(zhì)量管理等質(zhì)量管理委員會(huì)，積極研究全院范圍內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，并提出改進(jìn)方案。同時(shí)，調(diào)整臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。其次，配合省、市衛(wèi)健委積極加強(qiáng)各專業(yè)市級(jí)質(zhì)控中心建設(shè)。目前，該院相關(guān)專業(yè)專家在多數(shù)省級(jí)質(zhì)控中心擔(dān)任副主任或成員；張家口市衛(wèi)健委已成立18個(gè)質(zhì)控中心，其中醫(yī)院感染、腎病、護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)等13個(gè)專業(yè)質(zhì)控中心掛靠在該院。

1.2 診療規(guī)范

診療規(guī)范是醫(yī)護(hù)人員實(shí)施科學(xué)化、精準(zhǔn)化診治的重要依據(jù)。首先，根據(jù)《辦法》要求及實(shí)際需要，該院對以往零散、交叉、重復(fù)、陳舊的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等進(jìn)行清理和修訂。其中，2019年修訂規(guī)章制度1 048項(xiàng)、核心制度18項(xiàng)、應(yīng)急預(yù)案182個(gè)、流程圖123個(gè)，匯編成冊印發(fā)送至各部門。其次，進(jìn)一步修訂各專業(yè)疾病診療規(guī)范與臨床路徑和單病種管理規(guī)范，要求各科室按照規(guī)范開展工作并做好記錄。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年以來，該院將臨床路徑管理病種由72個(gè)擴(kuò)展至96個(gè)。第三，借助國家“十二五”支撐計(jì)劃課題“農(nóng)村常見病規(guī)范化診療和臨床路徑研究”項(xiàng)目，調(diào)查農(nóng)村常見病真實(shí)發(fā)病診治現(xiàn)狀，形成農(nóng)村常見病診療規(guī)范(包括醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、公共衛(wèi)生4個(gè)分冊)，用于指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升疾病診療水平。

1.3 質(zhì)控指標(biāo)

質(zhì)控指標(biāo)可反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值[3]?？茖W(xué)的質(zhì)控指標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。《辦法》施行后，該院結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評審第七章(日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià))要求，建立覆蓋全院的質(zhì)控指標(biāo)，包括重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)(工作效率、藥事管理、護(hù)理質(zhì)量、院感質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、綜合管理指標(biāo)等)、專業(yè)質(zhì)量管理指標(biāo)(內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、急診、重癥醫(yī)學(xué)、麻醉科、各醫(yī)技科室等)，每月定期分析、評價(jià)、反饋和改進(jìn)。同時(shí)，引進(jìn)“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)考核的全面性、動(dòng)態(tài)性、準(zhǔn)確性。

1.4 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療服務(wù)效率的關(guān)鍵。2017年以來，該院參考一系列理論方法和政策文件，分別對臨床、醫(yī)技不同專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，主要內(nèi)容涉及質(zhì)量管理、診療規(guī)范、質(zhì)量安全核心制度、醫(yī)療安全、圍手術(shù)期管理、醫(yī)療文書、質(zhì)控記錄等，同時(shí)增加科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)、單病種質(zhì)量控制、醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)等。修訂后的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)對規(guī)范醫(yī)療行為、落實(shí)核心制度等進(jìn)行明確規(guī)定。在醫(yī)技科室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上則體現(xiàn)了個(gè)性化，如醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)、病理等專業(yè)分別對急診、普通檢驗(yàn)檢查作了規(guī)定，對操作規(guī)范及術(shù)后隨訪作了明確要求；同時(shí)對消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血液透析室、健康體檢科等的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)與考核作了規(guī)范。

1.5 質(zhì)量安全教育

質(zhì)量安全教育可增強(qiáng)職工質(zhì)量意識(shí)，使之自覺提高管理水平和技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理[4-5]。首先，該院建立院長質(zhì)量查房制度。院長和各業(yè)務(wù)院長每周帶領(lǐng)質(zhì)量管理處、醫(yī)務(wù)部等職能部門負(fù)責(zé)人深入臨床、醫(yī)技科室開展質(zhì)量安全宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量安全意識(shí)。其次，自2017年3月起，開展40余期“醫(yī)療安全在路上”和70余場質(zhì)量管理專題培訓(xùn)教育活動(dòng)，以提高職工醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理認(rèn)識(shí)程度。此外，該院與中歐醫(yī)管云課堂建立“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)療安全、質(zhì)量管理、醫(yī)院人文、醫(yī)學(xué)人文與員工素養(yǎng)等。再次，自2016年11月起，由質(zhì)量管理處牽頭，開展了為期兩個(gè)月的安全生產(chǎn)管理宣傳及教育活動(dòng)，旨在營造良好安全生產(chǎn)環(huán)境。

1.6 質(zhì)量安全評估及考核

評估與考核是改進(jìn)質(zhì)量效果的重要抓手。第一，建立《科室質(zhì)量管理記錄手冊》，質(zhì)量管理處聯(lián)合醫(yī)務(wù)部等每月開展醫(yī)療質(zhì)量聯(lián)合督導(dǎo)活動(dòng)，對發(fā)現(xiàn)的問題列出清單并及時(shí)反饋，督促科室分析、整改，并進(jìn)行不定期抽查。2017年以來，該院開展聯(lián)合督導(dǎo)檢查達(dá)200多次。

第二，實(shí)施質(zhì)量管理績效考核，每月根據(jù)科室質(zhì)量評價(jià)情況落實(shí)獎(jiǎng)懲，同時(shí)建立激勵(lì)機(jī)制，切實(shí)調(diào)動(dòng)科室和醫(yī)護(hù)人員工作積極性。

第三，院領(lǐng)導(dǎo)每周分批深入科室進(jìn)行現(xiàn)場辦公，重點(diǎn)督促會(huì)診、三級(jí)醫(yī)師查房、非計(jì)劃再次手術(shù)、手術(shù)分級(jí)管理等制度的執(zhí)行，同時(shí)不定期召開質(zhì)控專題推進(jìn)會(huì)。2017年-2019年，該院安排全院會(huì)診80余次，外請專家會(huì)診、手術(shù)300余人次，召開專題推進(jìn)會(huì)75次。

第四，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》等規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和資質(zhì)準(zhǔn)入，并持續(xù)開展醫(yī)師定期考核。2017年以來，全院無違法執(zhí)業(yè)行為發(fā)生。

第五，進(jìn)一步完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測辦法。對手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員進(jìn)行重新授權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用能力評估。同時(shí)做好手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評估工作，考評結(jié)果在院例會(huì)上通報(bào)和點(diǎn)評。

第六，定期對院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和公示。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時(shí)干預(yù)。建立輔助用藥目錄，暫停銷售金額排名前10的輔助用藥；建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，對目錄內(nèi)藥品實(shí)行減半采購。每季度對輔助用藥、抗菌藥物及所有使用藥品的銷售數(shù)量、金額進(jìn)行排名，由紀(jì)檢辦在院內(nèi)公示，對前10名的醫(yī)師及科室進(jìn)行約談。實(shí)施后，碳青霉烯類抗菌藥物使用量明顯下降，如2019年美羅培南第三季度采購較第一季度下降38.88%，亞胺培南/西司他汀同期下降42.93%。

圖1 醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)

第七，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理。隨時(shí)督查，嚴(yán)格執(zhí)行院感有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行無菌操作技術(shù)，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。實(shí)施后，“一人一針一管一用一滅菌”執(zhí)行率達(dá)100%，無菌手術(shù)切口感染率為0，無院感事件發(fā)生。

第八，加強(qiáng)醫(yī)療安全(不良)事件管理。在全院范圍內(nèi)開展“尋找身邊安全隱患有獎(jiǎng)?wù)骷顒?dòng)”，包括醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、院感、安保、消防、后勤、醫(yī)療器械、信息等管理過程中存在的安全隱患，共收集各類隱患問題百余個(gè)，督促相關(guān)職能部門及時(shí)跟進(jìn)并解決。

第九，強(qiáng)化病案質(zhì)量管理。質(zhì)控人員及病案管理人員主動(dòng)深入科室，開展病歷書寫培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員病歷書寫行為；每月對運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對出院病歷進(jìn)行評審和點(diǎn)評，努力提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量。

第十，加強(qiáng)護(hù)理管理。護(hù)理部不定期對病區(qū)的護(hù)士長管理、科室質(zhì)控、培訓(xùn)記錄、病區(qū)護(hù)理工作手冊填寫、各種評估表格使用、護(hù)理文書書寫、護(hù)士儀表、規(guī)范輸液、搶救用物(藥品)、科室藥品管理、巡視制度等落實(shí)情況進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查，并推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，啟動(dòng)“服務(wù)之星”評選活動(dòng)，激發(fā)護(hù)理人員工作積極性。

2 效果

自《辦法》施行以來，該院已成功搭建醫(yī)療質(zhì)量管理體系，6大體系全面建立。

2.1 健全了決策-控制-執(zhí)行的三級(jí)質(zhì)控組織架構(gòu)

(1)決策層。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各委員會(huì)工作，院長是第一負(fù)責(zé)人，副院長分片負(fù)責(zé)，各委員會(huì)各盡其責(zé)。(2)控制層。由職能部門落實(shí)各相關(guān)委員會(huì)工作目標(biāo)、制度等。其中，質(zhì)量管理處因統(tǒng)籌全院質(zhì)控工作，既屬于決策層，又屬于控制層。(3)執(zhí)行層。各科室質(zhì)量與安全管理小組發(fā)揮主要執(zhí)行作用。見圖1。

2.2 提高了全員參與質(zhì)量管理意識(shí)水平

《辦法》施行后，通過廣泛宣傳教育培訓(xùn)，臨床、醫(yī)技科室以及職能后勤部門等均深刻認(rèn)識(shí)到質(zhì)控工作的重要性。2016年以來，每年對職工質(zhì)量管理知識(shí)進(jìn)行考核，其中2016年掌握率為68.5%，2017年-2019年掌握率均在90%以上。

2.3 質(zhì)量管理工作全面鋪開

醫(yī)療質(zhì)量控制體系不僅可以在醫(yī)院層面搭建，還可以在基層科室開展。實(shí)現(xiàn)了全系統(tǒng)運(yùn)行，全員參與，全流程管理，全面監(jiān)控。目前，該院質(zhì)量控制體系覆蓋率達(dá)100%。

2.4 患者就醫(yī)體驗(yàn)明顯改善

就醫(yī)體驗(yàn)是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的試金石[6]。在醫(yī)療質(zhì)量控制體系搭建過程中，該院堅(jiān)持“以人民健康為中心”的理念，完善制度，優(yōu)化流程，注重患者就醫(yī)過程的整體性、系統(tǒng)性改進(jìn)，全力推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)全方位提升。2017年以來，患者滿意度逐年提升，均在96%以上。

3 體會(huì)與思考

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，直接影響著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。如何抓好醫(yī)療質(zhì)量管理，目前各醫(yī)院尚未達(dá)成共識(shí)[7-8]。但需明確以下管理重點(diǎn)：(1)技術(shù)。代表?？茖?shí)力水平的技術(shù)是關(guān)鍵，代表?？瓢l(fā)展趨勢的技術(shù)需狠抓，完全自主創(chuàng)新的技術(shù)需探索。(2)學(xué)科。學(xué)科是醫(yī)院發(fā)展的根本，是提升學(xué)術(shù)水平的基礎(chǔ)[9]。醫(yī)院可從人才梯隊(duì)建設(shè)、學(xué)科支撐平臺(tái)、科學(xué)研究水平、醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)、?？婆判械确矫娲罱ㄡt(yī)院學(xué)科評估體系。(3)服務(wù)。服務(wù)品質(zhì)是提升患者就醫(yī)獲得感的重要內(nèi)容[10]。要以國家每年發(fā)布的“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”為依據(jù)，落實(shí)重點(diǎn)工作方案，不斷改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

該院在實(shí)踐中積累了一定管理經(jīng)驗(yàn)，但也存在一些不足，如管理指標(biāo)的設(shè)計(jì)需根據(jù)國家公立醫(yī)院績效考核方案進(jìn)行改進(jìn)，相關(guān)委員會(huì)作用未充分發(fā)揮，質(zhì)量考核僅針對臨床醫(yī)技科室而未落實(shí)到相關(guān)職能部門，醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量服務(wù)水平需要提高，信息系統(tǒng)需及時(shí)維護(hù)和升級(jí)等。今后，將針對醫(yī)療工作中的隱患和質(zhì)控重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個(gè)以患者健康為中心、六個(gè)方位(組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè))、三個(gè)層次(三級(jí)質(zhì)控組織)、一個(gè)督導(dǎo)的立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。