——王晨曦 應(yīng)嬌茜 何 靜*

分級(jí)護(hù)理又稱患者分級(jí)系統(tǒng)(Patient Classification Systems，PCS)[1]，是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別的護(hù)理[2]。1982年，原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院工作制度》，提出落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，將護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)。其后，國(guó)家衛(wèi)生行政部門先后出臺(tái)相應(yīng)政策，對(duì)分級(jí)護(hù)理的實(shí)施主體及要點(diǎn)進(jìn)行了明確。2019年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《護(hù)理質(zhì)量管理》標(biāo)準(zhǔn)，明確由護(hù)士承擔(dān)分級(jí)護(hù)理主要責(zé)任，通過動(dòng)態(tài)評(píng)估住院患者在入院和住院期間的身體狀況，及時(shí)與醫(yī)生溝通評(píng)估結(jié)果，確定患者的護(hù)理級(jí)別，制定個(gè)體化護(hù)理方案。近40年來，分級(jí)護(hù)理工作取得了豐碩成果，為改善醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、合理配置人力資源提供了指導(dǎo)。然而，分級(jí)護(hù)理級(jí)別主要由醫(yī)師確定，醫(yī)囑開具的護(hù)理級(jí)別與患者所需護(hù)理級(jí)別不符，醫(yī)師、護(hù)理人員認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一等問題始終存在，影響了護(hù)理質(zhì)量以及患者滿意度。有調(diào)查顯示，在所選樣本中，生活不能自理的患者有24.1%的醫(yī)囑為二級(jí)護(hù)理或三級(jí)護(hù)理[3]；也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師對(duì)患者開具一級(jí)護(hù)理至出院，致使一級(jí)護(hù)理數(shù)量較多，護(hù)士無法按要求巡視[4]。本研究以醫(yī)師為落腳點(diǎn)，調(diào)查其對(duì)分級(jí)護(hù)理的認(rèn)知及執(zhí)行情況，分析影響因素，旨在為進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)護(hù)理、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提供參考。

表1 臨床醫(yī)生分級(jí)護(hù)理認(rèn)知情況調(diào)查

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

通過問卷星平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行網(wǎng)上問卷調(diào)查,共收到有效問卷325份。填寫問卷醫(yī)生來自全國(guó)10個(gè)省級(jí)行政區(qū)的公立三甲醫(yī)院，占比前3的為安徽(29.85%)、山東(28.00%)、吉林(25.85%)，其他依次為四川、新疆、湖北、北京、河北、甘肅、浙江。

1.2 方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì) 參考《護(hù)理分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容以及相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷Cronbach's α系數(shù)為0.69，內(nèi)部一致性較好。問卷分基本情況、認(rèn)知情況、執(zhí)行情況3部分。(1)基本情況。性別、年齡、學(xué)歷、職稱、科室等。(2)認(rèn)知情況。為分級(jí)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，共10個(gè)條目，主要涉及自理能力判定4個(gè)條目、護(hù)理級(jí)別判別4個(gè)條目、不同級(jí)別護(hù)理要求2個(gè)條目。答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分。(3)執(zhí)行情況。①調(diào)查日常工作護(hù)理級(jí)別的決策主體，設(shè)置醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)護(hù)合作決定3個(gè)選項(xiàng)，共1個(gè)條目；②通過醫(yī)生對(duì)其實(shí)際工作狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)考察分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況，共8個(gè)條目，主要涉及護(hù)理級(jí)別與患者所需服務(wù)相符2個(gè)條目、對(duì)不同護(hù)理等級(jí)患者服務(wù)實(shí)施情況4個(gè)條目、向患者及家屬告知分級(jí)護(hù)理情況2個(gè)條目[5]。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目設(shè)為5個(gè)等級(jí)(5分非常好，4分好，3分一般，2分差，1分非常差)，總分為40分。各條目評(píng)價(jià)為好或非常好(4分及以上)，判定為分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況與患者所需服務(wù)相符。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.2軟件進(jìn)行分析。問題得分的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用t檢驗(yàn)、方差分析對(duì)樣本均數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，并對(duì)兩部分問題得分進(jìn)行相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

325名臨床醫(yī)生中，男97人(29.85%)，女228人(70.15%)；年齡在31歲～50歲人數(shù)最多，約占70%；本科和碩士學(xué)歷占絕大多數(shù)，分別為216人(66.46%)、81人(24.92%)，專科和博士合計(jì)不足10%；住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師人數(shù)比基本為3：4：2：1，低年資醫(yī)師人數(shù)居多；分布于8個(gè)類別科室，其中人數(shù)最多的前3個(gè)科室為內(nèi)科61人(18.77%)、婦產(chǎn)科30人(9.23%)、外科24人(7.38%)。

2.2 認(rèn)知情況及影響因素

總體來看，醫(yī)師認(rèn)知情況得分平均為(5.87±1.91)分，滿分人數(shù)僅占3.08%；醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理相關(guān)知識(shí)總知曉率為58.71%，各條目知曉率見表1。醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理總體知曉程度不高，且不同水平資質(zhì)醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)知情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 執(zhí)行情況及影響因素

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，有57.23%的醫(yī)師對(duì)患者護(hù)理級(jí)別的判定為與護(hù)士合作溝通完成，有36.62%為醫(yī)師單獨(dú)判定，有6.15%由護(hù)士決定。執(zhí)行情況平均得分為(36.21±6.00)分，護(hù)理級(jí)別與患者所需服務(wù)符合度、向患者及家屬告知度、不同級(jí)別按服務(wù)要求落實(shí)程度都在80%以上(表2)。醫(yī)師的年齡、職稱、科室對(duì)分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況有一定影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年紀(jì)越輕、資歷越淺的臨床醫(yī)生分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況越好；中醫(yī)科、皮膚科等科室分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況較好，急診科、婦產(chǎn)科等科室分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況較差(表3)。

2.4 認(rèn)知情況和執(zhí)行情況的相關(guān)性分析

臨床醫(yī)生認(rèn)知得分與執(zhí)行得分相關(guān)系數(shù)為r=0.105，P=0.057 8>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為臨床醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)知情況與執(zhí)行情況不存在相關(guān)性。

3 討論

3.1 臨床醫(yī)生分級(jí)護(hù)理知曉率低，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)

本研究顯示，臨床醫(yī)生總體對(duì)分級(jí)護(hù)理知識(shí)的知曉率不足60%，尤其對(duì)不同級(jí)別患者的護(hù)理要求知曉率低。年齡、學(xué)歷、職稱等因素并不影響總體結(jié)果，說明臨床醫(yī)生普遍缺乏對(duì)分級(jí)護(hù)理知識(shí)的了解，也反映了醫(yī)院管理者對(duì)分級(jí)護(hù)理知識(shí)普及和培訓(xùn)力度不夠。有研究表明，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為《護(hù)理分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)士應(yīng)掌握內(nèi)容，因而對(duì)分級(jí)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容缺乏了解[6]。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師分級(jí)護(hù)理工作的培訓(xùn)，促其重視分級(jí)護(hù)理?？啥ㄆ陂_展關(guān)于分級(jí)護(hù)理制度的普及講座，邀請(qǐng)專業(yè)人士對(duì)各級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師以及輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并將分級(jí)護(hù)理詳細(xì)內(nèi)容和適應(yīng)情況放置于醫(yī)生辦公場(chǎng)所的明顯位置[7]，時(shí)刻提醒并使其深刻了解各級(jí)護(hù)理的內(nèi)涵。

表2 臨床醫(yī)生分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況調(diào)查[人(%)]

表3 臨床醫(yī)生基本情況對(duì)其分級(jí)護(hù)理認(rèn)知及執(zhí)行情況的影響調(diào)查

3.2 高年資醫(yī)師分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況不佳，醫(yī)師診療服務(wù)細(xì)節(jié)亟待加強(qiáng)

本研究顯示，醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理的認(rèn)知情況并不影響其在實(shí)際工作中的執(zhí)行情況；按照分級(jí)護(hù)理工作要求，臨床醫(yī)生總執(zhí)行率為81.67%，中醫(yī)科等科室由于患者較少，工作節(jié)奏較緩，分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況更好；年齡較輕、職稱較低的臨床醫(yī)生執(zhí)行情況較好。21歲～40歲的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師正處于事業(yè)上升期，其工作積極性和主觀能動(dòng)性都較強(qiáng)，具有良好的執(zhí)行率。高年資醫(yī)師往往更傾向于診療決策，直接與患者接觸時(shí)間較少，其對(duì)患者分級(jí)護(hù)理情況等細(xì)節(jié)的關(guān)注也較少，因此執(zhí)行情況不佳。分級(jí)護(hù)理服務(wù)的落實(shí)也是影響診療質(zhì)量及患者就醫(yī)體驗(yàn)的重要因素，醫(yī)院管理者應(yīng)督促高年資醫(yī)師更多地接觸患者，細(xì)致關(guān)注患者病情，體察患者需要，方能為患者提供更滿意的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 醫(yī)護(hù)溝通水平有一定進(jìn)步，決策主體需加強(qiáng)合作

本研究中，有57.23%的醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)會(huì)與護(hù)理人員溝通決定患者的護(hù)理級(jí)別。這與羅彩鳳等[6]的研究中80.1%的護(hù)士表示在實(shí)際工作中仍然是由醫(yī)生單獨(dú)決定的結(jié)果有差異，表明分級(jí)護(hù)理決策主體越來越多地向醫(yī)護(hù)合作模式傾斜。有研究表明，增進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通合作，可以提高患者生命質(zhì)量，降低其在住院期間的感染率；醫(yī)護(hù)合作也可以提高護(hù)士工作滿意度和職業(yè)認(rèn)同感[8]，改善醫(yī)護(hù)關(guān)系。因此，在分級(jí)護(hù)理工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需明確責(zé)任主體，細(xì)化護(hù)理級(jí)別判定流程[4]?？捎舍t(yī)師評(píng)定患者病情，由護(hù)士根據(jù)Barthel指數(shù)得分評(píng)估患者自理能力，共同確定患者護(hù)理分級(jí)，并根據(jù)患者實(shí)際進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別及計(jì)劃措施[4]。下達(dá)醫(yī)囑時(shí)醫(yī)護(hù)雙方需充分溝通，達(dá)成一致意見，提高醫(yī)護(hù)協(xié)作能力，從而為患者提供更加合理、有效的服務(wù)。

4 結(jié)語

分級(jí)護(hù)理制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手，直接關(guān)系患者的治療效果和生命健康[7]。其實(shí)施關(guān)鍵有3點(diǎn)：一是護(hù)士需具備過硬的專業(yè)知識(shí)技能和高度責(zé)任意識(shí)。護(hù)理工作繁瑣且細(xì)致，不但要照料患者日常起居，體察其生理病痛，預(yù)防疾病并發(fā)癥發(fā)生，而且要關(guān)注患者的心理變化[9]；二是護(hù)理級(jí)別劃分標(biāo)準(zhǔn)要科學(xué)合理。醫(yī)師及護(hù)理人員都需熟練掌握分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容，準(zhǔn)確判定患者病情和自理能力，臨床護(hù)士應(yīng)和醫(yī)師根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)制訂診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)；三是分級(jí)護(hù)理主體的溝通合作。醫(yī)師在學(xué)習(xí)生涯中較少了解護(hù)理級(jí)別相關(guān)知識(shí)，對(duì)其掌握并不全面、具體，加之醫(yī)護(hù)對(duì)患者評(píng)估的出發(fā)角度也不同[9]，所以醫(yī)師判定的護(hù)理級(jí)別常常并不完全符合患者需求，而護(hù)士單獨(dú)決定又缺乏對(duì)疾病的判斷力，因此醫(yī)護(hù)合作溝通至關(guān)重要。在踐行分級(jí)護(hù)理制度的過程中，無論是醫(yī)師還是護(hù)士，都需各司其職，嚴(yán)格遵守服務(wù)要求，不斷推進(jìn)分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理水平。