——應(yīng)嬌茜 王晨曦

值班和交接班制度指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度[1-2]。它是每一位醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容之一。只有嚴(yán)格落實(shí)值班與交接班制度，才能有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全。作為醫(yī)務(wù)管理者，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員值班和交接班管理，將值班和交接班制度落到實(shí)處，從源頭上消滅事故隱患具有重要意義。

1 問題分析

1.1 值班時(shí)間和值班區(qū)域

值班和交接班制度要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各科室部門應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)及本科室實(shí)際情況，安排排班時(shí)間及區(qū)域，值班人員不得擅自離崗”。然而，實(shí)際工作中，醫(yī)院最容易出現(xiàn)值班人員不在崗現(xiàn)象。

1.1.1 案例 2014年3月25日，邸某以“右下肢靜脈曲張”入住A醫(yī)院，同日行“大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)”，術(shù)后第5天晚23:00，患者突發(fā)呼吸困難?；颊呒覍賹ふ抑蛋噌t(yī)生未果，便告知護(hù)士患者“心慌出汗”。因值班醫(yī)生不在崗，護(hù)士電話聯(lián)系醫(yī)生并依照其囑咐給患者口服速效救心丸。患者家屬看到患者呼吸困難，要求護(hù)士給其供氧?；颊甙Y狀不見緩解，患者家屬于23:48呼叫120，0:10:54急救車趕到醫(yī)院，將患者轉(zhuǎn)往B醫(yī)院。B醫(yī)院急診室記錄“2014年3月31日0:30平車推入患者，無生命指征”。2014年3月31日，患者被宣布死亡，尸檢報(bào)告為“患者因右下肢大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)后繼發(fā)下肢靜脈血栓形成并脫落，引起肺動(dòng)脈栓塞而死亡”。事后，患者家屬將A醫(yī)院告上法庭，司法鑒定邸某死亡與A醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為存在因果關(guān)系，參與度為70%～80%。法院判決被告A醫(yī)院對(duì)邸某的損害后果承擔(dān)75%的民事賠償責(zé)任，賠償220 743.40元。

1.1.2 案情分析 值班醫(yī)生不在崗而錯(cuò)過搶救最佳時(shí)機(jī)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴的最主要原因，一旦構(gòu)成醫(yī)療責(zé)任事故，醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。本案例中，從患者家屬告知護(hù)士患者出現(xiàn)心慌出汗等癥狀到其自主撥打120轉(zhuǎn)院，兩小時(shí)值班醫(yī)生都不在崗，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，最后搶救無效死亡?！缎谭ā返谌偃鍡l規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為，構(gòu)成醫(yī)療事故罪”[3]。其中，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任立案標(biāo)準(zhǔn)的第一條，便是擅離職守。因此，本案例值班醫(yī)生不僅存在嚴(yán)重醫(yī)療行為過錯(cuò)，而且也構(gòu)成了醫(yī)療事故罪。

1.2 值班人員資質(zhì)

有醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，直接或間接因值班狀態(tài)引起的投訴或糾紛量占醫(yī)院總數(shù)的50%，與二線值班醫(yī)生履職直接或間接相關(guān)的糾紛數(shù)占值班案件總數(shù)的40%[4]。

1.2.1 案例 2013年10月20日14:30左右，展某到C醫(yī)院住院治療，入院診斷為“冠心病并肺內(nèi)感染”。C醫(yī)院醫(yī)師使用阿奇霉素、鹽酸氨溴索、丹參酮和賴氨匹林4種藥物對(duì)患者進(jìn)行輸液治療至晚20:00許。后展某在未經(jīng)醫(yī)生許可下，自行離院回家，并于當(dāng)晚22:10返回C醫(yī)院，在值班醫(yī)師問詢過程中昏倒，經(jīng)搶救無效于23:50去世，死亡原因?yàn)椤靶呐K猝死”。事后，患者家屬對(duì)值班醫(yī)師海某提起訴訟。經(jīng)查明，事發(fā)當(dāng)晚實(shí)習(xí)醫(yī)生海某對(duì)離院返回的展某進(jìn)行了接診，并在其暈倒后會(huì)同其他醫(yī)生和護(hù)士對(duì)其實(shí)施了急救，但海某當(dāng)時(shí)并未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。綜合實(shí)際，法院判決C醫(yī)院承擔(dān)15%的賠償責(zé)任。

1.2.2 案情分析 實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)值班違反法律規(guī)定。值班和交接班制度規(guī)定，“當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及符合條件的進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培人員和對(duì)口幫扶醫(yī)師擔(dān)任”。實(shí)習(xí)醫(yī)師不具備值班資質(zhì)，只能在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下參與值班[1]。本案例中，患者展某患有冠心病，應(yīng)安心靜養(yǎng)，但未經(jīng)醫(yī)生許可自行離院回家，并于當(dāng)晚自行返回醫(yī)院，經(jīng)搶救無效去世，自身存在過錯(cuò)?，F(xiàn)無法判定C醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)及與展某的死亡是否存在因果關(guān)系，但C醫(yī)院安排未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的海某夜間值班單獨(dú)開展診療活動(dòng)，明顯違反法律規(guī)定。

1.3 醫(yī)院總值班

患者診療活動(dòng)是一個(gè)連續(xù)性的過程，醫(yī)院必須時(shí)刻具備處理突發(fā)情況的能力[5]。醫(yī)院總值班在夜間及節(jié)假日期間執(zhí)行行政管理事務(wù)，承擔(dān)醫(yī)院應(yīng)急事件處理工作，是保障醫(yī)院正常運(yùn)行的關(guān)鍵崗位[6]。而在實(shí)際工作中，醫(yī)院總值班的培訓(xùn)與管理工作常常被低估或者被忽視。

本研究通過電子問卷調(diào)查了全國公立三甲醫(yī)院的132名總值班。問卷涉及3個(gè)部分(總值班基本工作要求、急危重癥患者搶救工作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急工作)共18個(gè)條目，其中單選14個(gè)、多選4個(gè)，答對(duì)計(jì)5分，答錯(cuò)計(jì)0分，共90分。結(jié)果顯示，參與調(diào)查的醫(yī)院總值班人員平均得分僅53.22分，未達(dá)到及格水平；40分～50分人數(shù)最多，為43人。總值班基本工作要求相關(guān)內(nèi)容正確率為30.30%，急危重癥患者搶救工作相關(guān)內(nèi)容正確率為28.79%，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急工作相關(guān)內(nèi)容正確率為63.26%，醫(yī)院總值班工作內(nèi)容總體平均正確率僅40.78%，見表1。由此可見，提升總值班的工作能力迫在眉睫。

1.4 交接班記錄

相關(guān)學(xué)者對(duì)8所三級(jí)醫(yī)院隨機(jī)抽取160份住院病歷進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有 11次無交接班記錄[7]。除此之外，交接班常見問題還有：記錄過于簡單，醫(yī)生和護(hù)士的交接班記錄內(nèi)容沖突，記錄無交接班人員簽名等[8]。

1.4.1 案例 2018年7月5日，某省衛(wèi)健委對(duì)D醫(yī)院進(jìn)行“雙隨機(jī)”監(jiān)督抽檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院7月 3日住院部醫(yī)師交接班記錄本上未見記錄。7月12日，省衛(wèi)健委對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)該院交接班制度仍然落實(shí)不到位，7月10日醫(yī)師交接班記錄無接班醫(yī)師簽名。8月9日，省衛(wèi)健委針對(duì)D醫(yī)院交接班制度落實(shí)不到位且逾期不改的違法行為給予警告，并處以6 000元的行政處罰；同時(shí)，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十四條規(guī)定，責(zé)令D醫(yī)院對(duì)該院內(nèi)科負(fù)責(zé)人和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員依法給予處分[8]。

1.4.2 案情分析 本案例是全國第一起因交接班制度落實(shí)不到位而立案受到處罰的案件。交接班制度作為一項(xiàng)最基本的醫(yī)療核心制度，是診療過程連續(xù)性的重要保障，其落實(shí)不到位會(huì)引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)，而這種風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)上是一種醫(yī)療質(zhì)量管理的混亂[8]。

表1 醫(yī)院總值班工作能力調(diào)查統(tǒng)計(jì)

2 改進(jìn)建議

2.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)，確保值班工作規(guī)范、有序進(jìn)行

為確保診療的連續(xù)、及時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)教育，強(qiáng)化其責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格要求值班醫(yī)師隨時(shí)待命，不得擅自離崗，杜絕患者突發(fā)情況而值班醫(yī)師不在崗現(xiàn)象。一般情況下，科室不得對(duì)各級(jí)值班醫(yī)師安排與其職責(zé)無關(guān)的工作，如遇特殊情況須安排合適醫(yī)師頂替。正常工作時(shí)間，若值班醫(yī)師需參與院內(nèi)會(huì)診或手術(shù)時(shí)，必須說明去向并保持通訊暢通；若值班醫(yī)師參加門診工作，應(yīng)報(bào)科主任或病區(qū)主任或上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，并確認(rèn)有相同資質(zhì)的本科人員替班并承擔(dān)相應(yīng)值班責(zé)任。病區(qū)值班醫(yī)師不得參與擇期手術(shù)，若必須參加，應(yīng)有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗，且告知當(dāng)班護(hù)士，同時(shí)報(bào)備醫(yī)療管理部門。

2.2 嚴(yán)格管理值班醫(yī)師資質(zhì)，防止出現(xiàn)非法執(zhí)業(yè)行為

《刑法》第三百三十六條規(guī)定，若未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人擅自從事醫(yī)療活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的認(rèn)定為非法行醫(yī)[3]。實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)值班，既違反了制度要求，又違反了法律規(guī)定。依照制度要求，可單獨(dú)值班醫(yī)師應(yīng)為：(1)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員；(2)進(jìn)修醫(yī)師、對(duì)口幫扶醫(yī)師等按照國家醫(yī)師注冊(cè)相關(guān)規(guī)定不需做注冊(cè)變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班，但醫(yī)師在進(jìn)修期間的前3個(gè)月原則上不安排單獨(dú)值班；(3)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)培人員符合取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照、在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)、在本機(jī)構(gòu)規(guī)培滿1年3個(gè)條件，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機(jī)構(gòu)管理參與值班；(4)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，由科室申請(qǐng)、醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨(dú)值班，但應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)。

2.3 健全醫(yī)療值班體系，促進(jìn)診療活動(dòng)規(guī)范開展

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全醫(yī)院總值班管理與工作體系，對(duì)總值班人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核合格后參與值班。醫(yī)院總值班制度是行政部門在非工作時(shí)間承擔(dān)行政領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)職責(zé)的值班機(jī)制，由于行政人員對(duì)臨床工作不熟悉，對(duì)非工作時(shí)間醫(yī)療相關(guān)協(xié)調(diào)事項(xiàng)需求多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。醫(yī)療總值班承擔(dān)正常工作時(shí)間醫(yī)療管理部門職責(zé)，護(hù)理總值班承擔(dān)正常工作時(shí)間護(hù)理管理部門職責(zé)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療值班和護(hù)理值班不能完全保證隨時(shí)獲取同一患者信息，還應(yīng)設(shè)置定期醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班，實(shí)現(xiàn)診療活動(dòng)的連續(xù)性。

2.4 規(guī)范記錄交接班內(nèi)容，保證診療流程可追溯

交接班制度涉及環(huán)節(jié)較多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不苛求每項(xiàng)操作和措施都有記錄，但對(duì)特殊和有重要參考價(jià)值的過程應(yīng)詳細(xì)記錄。交接班記錄基本內(nèi)容包括：(1)醫(yī)師交接班記錄。交班醫(yī)師對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)，在交班前書寫完成記錄并簽字；接班醫(yī)師在交接班記錄上簽字確認(rèn)，并注明簽字時(shí)間。急危重癥患者和當(dāng)日四級(jí)手術(shù)患者，必須床旁一對(duì)一交班，口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及注意事項(xiàng)，并將口述內(nèi)容及時(shí)記錄到值班記錄冊(cè)中。

(2)護(hù)理交接班記錄。包括交班或接班日期、患者姓名、年齡等；新入院患者應(yīng)包括入院時(shí)間主訴、入院情況、入院診斷等；非當(dāng)日入院需交班患者應(yīng)包括目前病情變化、診斷及注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃，必要時(shí)包括飲食情況、睡眠情況、并發(fā)癥觀察等。