——應(yīng)嬌茜 李 靜* 王晨曦 夏 磊 甘 亢 劉文婷 潘佳欣

三級(jí)查房制度是醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要保障。面對(duì)我國(guó)醫(yī)療人才隊(duì)伍不健全、醫(yī)療水平參差不齊的狀況，在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，三級(jí)查房制度以技術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承方式培養(yǎng)了大批年輕人才。但這一制度也存在因上級(jí)醫(yī)師水平參差不齊而導(dǎo)致醫(yī)師培養(yǎng)不能達(dá)到同質(zhì)化的問題[1]。本研究以案例形式，分析了三級(jí)查房制度的優(yōu)勢(shì)與改進(jìn)措施，探索建立更適宜的查房制度。

1 案例闡述

患者夏某，因腹部疼痛于2016年3月15日20:21到A醫(yī)院急診科就診，診斷結(jié)果為：腹痛待查，懷疑急性胃炎。予以奧美拉唑 40mg靜滴，急診科留觀。經(jīng)治療，患者腹痛無明顯緩解。請(qǐng)普外科會(huì)診，檢查血淀粉酶、血常規(guī)、電解質(zhì)及腹部CT，考慮“腸痙攣”可能，予以654-2肌注。22:30，請(qǐng)內(nèi)三科會(huì)診，復(fù)查心電圖，行心肌酶譜、心梗三項(xiàng)檢查。檢查后考慮診斷為“冠心病、變異心絞痛”，給予硝苯地平10mg、硝酸異山梨酯片5mg口服，患者腹痛仍未緩解。23:37，收入內(nèi)二科住院，入院初步診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛，疑似非ST段抬高性心梗；鑒別診斷為：主動(dòng)脈夾層，胃痛。次日18:30，考慮“非ST段抬高型心?！笨赡苄源螅ㄗh轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。21:11，患者轉(zhuǎn)B醫(yī)院，轉(zhuǎn)院途中患者突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院積極治療，患者病情好轉(zhuǎn)，入住心內(nèi)一科，診斷為：(1)急性冠脈綜合征；(2)缺氧性腦損害；(3)癲癇?；颊卟∏榉€(wěn)定后，于2016年4月15日予以冠脈造影+支架植入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行冠心病二級(jí)預(yù)防治療。4月19日患者出院，出院診斷為：(1)急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗塞；(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?3)心源性休克；(4)肺部感染；(5)缺氧缺血性腦病；(6)癲癇；(7)多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)。

事后，患者起訴A醫(yī)院，經(jīng)省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定：A醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中對(duì)患者重視程度不足；急危重癥患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房；檢驗(yàn)科對(duì)危急值(心梗三項(xiàng))未及時(shí)報(bào)告。上述行為違反了三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、危急值報(bào)告制度等醫(yī)療核心制度，存在醫(yī)療過失。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[2]第二條、第四條，《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]，《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》[4]第三十六條，該案構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》[5]第五十四條“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，法院酌定A醫(yī)院承擔(dān)40%的責(zé)任，判決賠償239 452.6元。

2 案情分析

2.1 未執(zhí)行三級(jí)查房制度

三級(jí)查房制度是指在患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式，實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度[6]。它要求對(duì)每一位住院患者都必須由三種不同級(jí)別的醫(yī)師開展查房活動(dòng)，即具有高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)三個(gè)不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。該案例中，患者入院前心電圖即提示廣泛ST段壓低改變，醫(yī)生應(yīng)高度警惕，及時(shí)給予診療措施和重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。但在入院后，醫(yī)師未動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌酶譜等變化，未規(guī)范使用抗凝、抗血小板等治療措施，未及時(shí)考慮進(jìn)一步冠脈血運(yùn)重建；對(duì)于次晨檢測(cè)的心梗三項(xiàng)未及時(shí)追蹤，收到心梗三項(xiàng)異常結(jié)果后亦未及時(shí)復(fù)查心電圖等。醫(yī)師對(duì)急性心肌梗死的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸診治能力不足，且未執(zhí)行三級(jí)查房制度，導(dǎo)致患者疾病未得到正確評(píng)估，存在醫(yī)療行為過失，故應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療事故責(zé)任。

2.2 未執(zhí)行疑難病例討論制度

三級(jí)查房制度中，遇急危重癥疑難患者時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并取得指導(dǎo)，如仍無法解決問題則應(yīng)盡快召開疑難病例討論會(huì)。該案例中，患者無法明確診斷，給予疑似疾病診療措施后也未達(dá)到預(yù)期療效，但該科室面對(duì)疑難病例并未展開任何討論，也未及時(shí)上報(bào)醫(yī)療管理部門組織全院多學(xué)科討論，貽誤了診療時(shí)機(jī)。

2.3 未執(zhí)行危急值報(bào)告制度

在診療過程中，當(dāng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果可能存在危及患者生命的狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)梳理可能存在的危急值，確認(rèn)儀器設(shè)備、檢測(cè)試劑均無誤后，在《危急值報(bào)告登記本》上記錄，并立即通知申請(qǐng)人員。該案例中，面對(duì)心梗三項(xiàng)危急值，檢驗(yàn)科未及時(shí)報(bào)告申請(qǐng)人員，存在危急值處理不當(dāng)行為，間接導(dǎo)致了醫(yī)師未采取緊急干預(yù)措施的后果。

2.4 未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制中的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制

首診負(fù)責(zé)制要求急危重癥患者因病情需要予以轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)方應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前完成患者評(píng)估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式，并與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。該案例中，A醫(yī)院未評(píng)估患者轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)，且運(yùn)送途中也未配備生命支持設(shè)備，嚴(yán)重危及了患者生命安全。

3 主診醫(yī)師查房制度

醫(yī)療服務(wù)管理制度確立以來，三級(jí)查房制度在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和醫(yī)療質(zhì)量安全保障方面發(fā)揮了重要作用[1]。但隨著醫(yī)院管理體制日益精細(xì)化，國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院也開始探索三級(jí)查房制度更大的發(fā)展空間。

中日友好醫(yī)院自2016年以來開始引入主診醫(yī)師查房制度[7]。主診醫(yī)師查房制度在三級(jí)查房制度的基礎(chǔ)上，充分明確了醫(yī)學(xué)責(zé)任主體和行為，打破了建立在職稱體系之上的醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式，在人員構(gòu)成、查房模式等方面都與三級(jí)查房制度存在一定差異，見表1。

4 討論

主診醫(yī)師查房制度可以更有效地規(guī)避三級(jí)查房制度的不足。首先，主診醫(yī)師查房制度增加了查房頻率，從三級(jí)查房制度要求的每周至少查房?jī)纱卧黾訛槊刻於家榉?，增進(jìn)了醫(yī)患溝通，提高了床位周轉(zhuǎn)率和使用率。其次，主診醫(yī)師查房制度明確了醫(yī)學(xué)責(zé)任主體，在出現(xiàn)投訴和糾紛后避免了醫(yī)護(hù)人員之間的推諉現(xiàn)象，弱化了三級(jí)查房制度中的論資排輩現(xiàn)象，一定程度上增強(qiáng)了年輕醫(yī)師獨(dú)立診治的能力，也為其提供了更廣闊的成長(zhǎng)發(fā)展空間[9]。再次，在病歷記錄過程中，主診醫(yī)師查房制度更加符合病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的要求，對(duì)患者病情和診療過程的跟進(jìn)更具有科學(xué)性、連續(xù)性。

在未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中，主診醫(yī)師查房制度將長(zhǎng)期與三級(jí)查房制度并存。隨著國(guó)家層面法律法規(guī)的健全、人事薪酬分配制度的完善，主診醫(yī)師查房制度將逐漸完善，進(jìn)一步發(fā)揮其在保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全方面的優(yōu)勢(shì)與作用。

表1 三級(jí)查房制度與主診醫(yī)師查房制度比較