劉大勝

(佳木斯市中心醫(yī)院胸外科，黑龍江 佳木斯 154002)

自發(fā)性氣胸(SP)是外科常見急癥，復(fù)發(fā)率偏高。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展胸腔鏡在SP外科治療領(lǐng)域中得到較廣泛應(yīng)用。單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)保留胸腔鏡觀察孔，只做主操作孔，所有操作均由該孔進(jìn)行，有益于提升治療安全性。既往有研究證實(shí)[1]，該術(shù)式能減輕對(duì)患者形成的創(chuàng)傷，減輕圍術(shù)期疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)后及生活質(zhì)量。本次研究納入60例SP病例資料，探究單孔胸腔鏡技術(shù)治療的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者及其家屬許可后，選擇2017年7月～2018年8月我院治療的60例SP患者資料，均有明確診斷且是單側(cè)發(fā)病，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。分為兩組，對(duì)照組30例中男12例，女18例，年齡34～61歲，平均(43.4±5.2)歲，體重43～74 kg，平均(60.4±6.2)kg。觀察組30例中男11例，女19例，年齡33～62歲，平均(44.5±5.5)歲，體重45～75 kg，平均(61.8±6.5)kg。兩組病例以上基線資料經(jīng)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：氣管插管，靜脈全身麻醉，取健側(cè)臥位，于第4肋間腋前線做長(zhǎng)度為1.5～2.5 cm切口(操作孔)，于患側(cè)第6肋或第7肋間腋中線做長(zhǎng)約1.5 cm切口(觀察孔)后，置入胸腔鏡。術(shù)后在觀察孔處安置胸腔引流管，其他操作同觀察組。

1.2.2觀察組：麻醉及術(shù)中體位同對(duì)照組。于第4肋間腋前線于腋中線中點(diǎn)做手術(shù)切口2.0～3.0 cm，打開胸壁進(jìn)到胸腔，探查若存有粘連，建議使用鈦夾、電刀等予以處理。針對(duì)胸壁切口有效止血后置入切口保護(hù)套，經(jīng)由切口置入腔鏡與手術(shù)器械，依照由上至下的順序探查胸腔。針對(duì)術(shù)前檢查未探及肺大疤者，將肺上葉尖、下葉背段設(shè)為重點(diǎn)探查部位，探尋到肺大疤、肺破口，確定漏氣處，肺大疤基底被無(wú)齒卵圓鉗后提起，便于塑形。將內(nèi)鏡切割縫合器安置于相同切口內(nèi)，緊靠卵圓鉗下端，夾閉塑形完全位置的肺組織，對(duì)肺大疤行切除措施。再探查其他部位，若探及他類較小肺大疤，予以燒灼、結(jié)扎及夾閉等處理。針對(duì)術(shù)中沒有探查到肺大疤或漏氣缺口者，行肺尖部切除與胸膜固定術(shù)，其宗旨是降低氣胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在以上操作結(jié)束后，有效止血、沖洗胸腔，復(fù)查無(wú)漏氣后，安置胸管，常規(guī)縫合。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置及住院時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③術(shù)后隨訪，分別記錄術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較：觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，引流管留置及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者手術(shù)時(shí)間差異不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后并發(fā)癥比較，觀察組與對(duì)照組分別為6.67%與13.00%,觀察組更低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組復(fù)發(fā)情況比較：兩組患者術(shù)后均進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪觀察，未出現(xiàn)失訪病例，隨訪率為100.0%(60/60)。術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，兩組中均有復(fù)發(fā)病例，各時(shí)間點(diǎn)組間復(fù)發(fā)率經(jīng)對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

表3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

氣胸是指胸膜腔中的異常積氣狀態(tài)，癥狀以單側(cè)胸痛、呼吸急促等較為常見。體形瘦高的青少年是SP的好發(fā)群體，發(fā)病率為5/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)，有逐年上升的趨勢(shì)，目前普遍認(rèn)為本病的致病原因以肺尖部的肺大泡破裂為主[2]。為根治SP，過往臨床經(jīng)常采用后外側(cè)剖胸探查聯(lián)合病灶切除與腋下小切口等治療，盡管在傳統(tǒng)開胸術(shù)式下，術(shù)野較為開闊、清晰，但其對(duì)機(jī)體形成的創(chuàng)傷大，很容易損傷胸廓及呼吸肌，干擾呼吸循環(huán)狀態(tài)，麻醉時(shí)間較長(zhǎng)、切口較大、術(shù)后疼痛感明顯等及病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)偏高不足，故而推廣受限[3]。

最近幾年中，微創(chuàng)理念廣泛滲透于外科疾病治療領(lǐng)域中，其具有切口短小、術(shù)后疼痛輕微等優(yōu)勢(shì)，不會(huì)對(duì)患者術(shù)后生活活動(dòng)形成明顯困擾，并且切口不易形成瘢痕，迎合了現(xiàn)代群體的審美要求。采用腹腔鏡技術(shù)治療SP，其能完美地規(guī)避開胸與關(guān)胸操作，明顯減輕了對(duì)肌肉組織形成的創(chuàng)傷，術(shù)后患者不必承受明顯的疼痛感，故而廣大病患群體對(duì)本術(shù)式持有較高的接受度[4]。在單孔腹腔鏡引導(dǎo)下采用肺大皰切除術(shù)治療SP，治在主操作孔進(jìn)行操作，能夠進(jìn)一步減輕對(duì)患者形成的創(chuàng)傷，其有效利用30°腔鏡角度探測(cè)術(shù)野范疇，對(duì)肺大皰行結(jié)扎、切除處理時(shí)，應(yīng)盡量把發(fā)生病理改變的肺組織牽拉向腔鏡相對(duì)側(cè)進(jìn)行，這能提供更為充足的操作空間，進(jìn)一步保證疾病的臨床治療效果[5]。

在本次研究中，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置及住院時(shí)間分別為(33.6±8.5)ml、(204.1±30.8)ml、(3.5±1.4)d、(5.4±1.1)d，均優(yōu)于對(duì)照組的(42.1±9.4)ml、(233.1±30.5)ml、(4.6±1.9)d、(7.3±1.2)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)果[6]具有一致性?？赡茉蚴牵孩傩厍荤R器械自體存在一定不足，若直徑偏大、Trocar質(zhì)地較硬等，術(shù)中數(shù)次進(jìn)出，很容易損傷神經(jīng)與肌肉，使患者術(shù)后產(chǎn)生明顯的疼痛感，延長(zhǎng)引流管留置及住院時(shí)間；而單孔操作僅在肋間作一個(gè)小切口，損傷小，術(shù)中出血量少，促進(jìn)術(shù)后機(jī)能恢復(fù)過程；②單孔操作規(guī)避了背部操控孔，而操作孔若設(shè)在背部，則其所經(jīng)區(qū)域肌肉組織較豐富，術(shù)后潛在滲出偏多，故而單孔操作更能減少術(shù)后引流量，減縮引流管留置時(shí)間，促進(jìn)患者病情恢復(fù)與住院進(jìn)程[7]。

微創(chuàng)治療安全性與遠(yuǎn)期療效指標(biāo)的比較，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療SP，不僅能減輕SP治療創(chuàng)傷性、促進(jìn)患者出院進(jìn)程，并發(fā)癥發(fā)生率也偏低，具有較高的安全性、可靠性，并且隨訪期間復(fù)發(fā)病例相對(duì)較少，這表明遠(yuǎn)期效果及較好。Panagopoulos等在研究[8-10]中指出，為保證單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療的有效性，應(yīng)做好如下幾點(diǎn)工作：①術(shù)前采用CT等影像學(xué)技術(shù)探查肺大皰的具體部位，進(jìn)而更精確設(shè)定切口位置；②完成手術(shù)時(shí)，才想把30號(hào)胸腔閉式引流管安置在切口前端，并予以固定處理，還要留置預(yù)留線，以方便拔管時(shí)對(duì)引流管行扎閉處理；③采用切口保護(hù)套對(duì)操作孔實(shí)施牽引固定處理，能有效減少對(duì)術(shù)野及術(shù)中操作形成的負(fù)面影響。

總之，單孔胸腔鏡引導(dǎo)下接受肺大皰切除術(shù)治療SP，具有創(chuàng)傷微小、過程安全、并發(fā)癥發(fā)生率低及遠(yuǎn)期療效優(yōu)良等優(yōu)勢(shì)，有推廣價(jià)值。