顏 穎

(長(zhǎng)沙市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

習(xí)慣性流產(chǎn)是指孕婦妊娠20周前連續(xù)3次及以上出現(xiàn)自然流產(chǎn)的現(xiàn)象[1]，又稱(chēng)之為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。其中早期習(xí)慣性流產(chǎn)、晚期習(xí)慣性流產(chǎn)是根據(jù)流產(chǎn)時(shí)間進(jìn)行劃分，前者是指在妊娠12周前流產(chǎn)，同遺傳因素、免疫學(xué)、內(nèi)分泌失調(diào)等因素相關(guān)[2]，后者是指流產(chǎn)在妊娠12周以后出現(xiàn)，一般是由子宮頸內(nèi)口松弛、子宮頸口損傷所引起的，另外母體部分凝血功能障礙也可能導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)生[3]。藥物是治療習(xí)慣性流產(chǎn)的重要手段，但不同藥物的療效存在區(qū)別。本文特?fù)袢?018年4月～2019年3月期間本院收治的習(xí)慣性流產(chǎn)患者61例進(jìn)行對(duì)照研究，以阿司匹林腸溶片為對(duì)照，對(duì)阿司匹林腸溶片與低分子肝素的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，旨在為臨床降低流產(chǎn)率、改善妊娠結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將本院2018年4月～2019年3月接收的61例習(xí)慣性流產(chǎn)患者分為對(duì)照組、觀察組，均經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)血絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)、超聲檢查確診為妊娠，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于習(xí)慣性流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲的患者，自然流產(chǎn)次數(shù)≥3次；③孕周≥6周的患者；④臨床檢查顯示患者內(nèi)分泌功能正常、血清泌乳素水平正常，血孕酮含量超過(guò)100.8 ng/ml；⑤意識(shí)清楚且自愿配合本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在子宮器質(zhì)性病變的患者；②存在肝腎功能不全、免疫功能障礙的患者；③存在ABO溶血傾向、血液系統(tǒng)疾病的患者；④存在惡性腫瘤的患者；⑤因男方因素而流產(chǎn)的患者；⑥臨床資料不完整、研究期間失訪的患者。

對(duì)照組30例，年齡22～37歲，平均(29.68±2.41)歲。孕周6～18周，平均(8.56±1.05)周。流產(chǎn)3～6次，平均(4.45±0.40)次。觀察組31例，年齡23～39歲，平均(29.72±2.50)歲。孕周7～19周，平均(8.65±1.11)周。流產(chǎn)3～6次，平均(4.48±0.42)次。研究對(duì)象間的一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：對(duì)照組給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，注冊(cè)證號(hào)H20130339)，100 mg/次，口服，1次/d，連續(xù)服用2個(gè)月。

觀察組在此基礎(chǔ)上加用低分子肝素。阿司匹林腸溶片的用法用量與對(duì)照組一致，同時(shí)皮下注射低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191)500 U/次，1次/d，連續(xù)治療2個(gè)月。

兩組患者均在確診后用藥，于流產(chǎn)、早產(chǎn)、分娩時(shí)停藥。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：①在治療前、治療2個(gè)月后采集兩組患者的空腹靜脈血，對(duì)血D-二聚體、凝血酶時(shí)間以及纖溶酶原激活劑抑制物進(jìn)行測(cè)定。②觀察用藥后兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。③觀察兩組患者的治療指標(biāo)以及記錄妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1兩組凝血指標(biāo)比較：兩組患者治療前的凝血指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均低于對(duì)照組數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組患者組內(nèi)治療前后的凝血指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組不良反應(yīng)比較：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組的凝血指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3兩組治療指標(biāo)比較：觀察組患者的分娩周期、流產(chǎn)孕周均比對(duì)照組長(zhǎng)，分娩出血量比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組妊娠結(jié)局比較：觀察組總活產(chǎn)率明顯比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組的治療指標(biāo)比較

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

流產(chǎn)是自身免疫排斥的一種表現(xiàn)形式，在正常妊娠過(guò)程中孕婦形成的特異性免疫抑制因子會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞無(wú)法識(shí)別胚胎，出現(xiàn)排斥作用，導(dǎo)致孕婦體液免疫總特異性免疫抗體不足[4]，升高孕婦自身免疫損傷性細(xì)胞因子含量，增強(qiáng)排斥反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)流產(chǎn)。習(xí)慣性流產(chǎn)是一種不孕癥類(lèi)型，發(fā)病率在近年來(lái)呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，習(xí)慣性流產(chǎn)早期會(huì)出現(xiàn)陰道少量出血、輕微腹痛等情況[5]，晚期會(huì)出現(xiàn)陰道出血量增加、腹部疼痛等情況，不僅會(huì)嚴(yán)重影響到患者的身體健康，還可危害患者家庭穩(wěn)定性。

藥物為治療習(xí)慣性流產(chǎn)的首選方法，其中阿司匹林、低分子肝素均為常用藥物。阿司匹林為水楊酸的衍生物，是一種解熱鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)其能對(duì)血小板前列腺素環(huán)氧酶(Prostaglandin Cyclooxygenase，PC) 活性、血栓烷A2(Thromboxane A2TXA2)的形成進(jìn)行抑制[6]，能夠增加機(jī)體局部血流量，具有抗血小板聚集、改善局部血液循環(huán)的效果。另外阿司匹林可使脂肪酸環(huán)氧化酶活性喪失，對(duì)血栓素、前列腺素、花生四烯酸進(jìn)行抑制[7]。采用阿司匹林治療習(xí)慣性流產(chǎn)雖可促使流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低，提升活產(chǎn)率，但由于導(dǎo)致孕期女性出現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)的原因較多，故單純應(yīng)用阿司匹林的整體效果欠佳。

低分子肝素屬于抗凝劑，常用于靜脈血栓的預(yù)防和治療中，其是由12～18個(gè)糖位組成的葡萄胺聚糖，其經(jīng)皮下注射能夠促進(jìn)藥物吸收，半衰期長(zhǎng)、藥效持久且生物利用度高[8]，能夠降低血液黏度，促使患者胎盤(pán)組織的血液灌流量增加[9]，且不會(huì)影響胎兒；另外低分子肝素具有良好的抗炎、抑制補(bǔ)體活性等效果，可對(duì)抗心磷脂抗體的生成進(jìn)行抑制，促使胚胎血液循環(huán)得到改善，有利于合成水楊酸和醋酸，能夠促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育，為胚胎著床提供支持，促使分娩周期、流產(chǎn)周期延長(zhǎng)，但單一應(yīng)用低分子肝素的效果一般。

血D-二聚體屬于纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平升高說(shuō)明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)，D-二聚體可作為診斷血栓性疾病、療效評(píng)估和預(yù)后判斷的重要參考指標(biāo)。凝血酶時(shí)間的延長(zhǎng)提示血漿纖維蛋白原減低、纖溶亢進(jìn)，說(shuō)明血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。纖溶酶原激活劑抑制物是由多種細(xì)胞分泌的糖化蛋白，參與了體內(nèi)多種生理過(guò)程，與妊娠后血栓形成存在相關(guān)性；纖溶酶原激活劑抑制物水平的升高，會(huì)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)。

本文研究表明，經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者的血D-二聚體、纖溶酶原激活劑抑制物水平明顯下降，凝血酶時(shí)間基本正常，提示阿司匹林腸溶片聯(lián)合低分子肝素可有效改善患者的凝血指標(biāo)，能夠阻止血栓形成，增加胚胎循環(huán)血量，有助于胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，故可減少流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。觀察組患者用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更低，說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的安全性較高。觀察組患者的分娩周期、流產(chǎn)孕周長(zhǎng)，分娩出血量少，總活產(chǎn)率高，充分說(shuō)明了阿司匹林腸溶片與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用的療效比單一使用阿司匹林腸溶片更加顯著，分析原因在于，聯(lián)合用藥可充分發(fā)揮協(xié)同增效作用，對(duì)補(bǔ)體激活進(jìn)行阻斷，對(duì)血栓形成進(jìn)行抑制，促使因抗磷脂抗體引起的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低，為胎兒發(fā)育創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，可有效延長(zhǎng)分娩周期，減少分娩出血量，獲得良好的妊娠結(jié)局。代紅燕在其文章中提到，觀察組的總活產(chǎn)率為88%，高于對(duì)照組的60.00%，說(shuō)明了聯(lián)合用藥能夠有效提升活產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局，且所得數(shù)據(jù)與本文中的總活產(chǎn)率(90.32%)相近[10]，側(cè)面證實(shí)了本次研究結(jié)論真實(shí)可靠。

綜上所述，阿司匹林腸溶片與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用在習(xí)慣性流產(chǎn)患者中安全有效，可降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，提升活產(chǎn)率，改善凝血指標(biāo)，妊娠結(jié)局良好,具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。