劉文靜，張悅鳳

(天津市海河醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300000)

終末期腎臟病(End-stage renal disease，ESRD)的發(fā)病率逐年上升，高鉀血癥是維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者常見的并發(fā)癥，相對于健康人群而言，MHD患者對高鉀血癥的耐受力相對較強，但隨著機體血鉀水平持續(xù)升高，患者會出現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀，如疲乏無力、感覺異常等，嚴(yán)重者影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，心肌傳導(dǎo)速度降低而復(fù)極加速，從而導(dǎo)致心律失?；蜮?。然而，血液透析過程中快速下降的血鉀水平極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)室性心動過速甚至心室顫動[1-2]。因此，防止MHD患者血液透析前出現(xiàn)高鉀血癥，并盡量避免血鉀水平快速下降，一定程度上可避免致死性心律失常的發(fā)生。除此之外，高血壓也是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，多采用兩種以上藥物聯(lián)合用藥，不除外腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑( Reninangiotensin aldosterone system inhibitors，RAAS-I)，有可能進一步加重透析患者高鉀血癥的風(fēng)險。本研究通過比較應(yīng)用RAAS-I的維持性血液透析患者應(yīng)用與不應(yīng)用小劑量聚苯乙烯磺酸鈣治療的血鉀水平的比較，旨在為預(yù)防或避免維持性血液透析患者因高鉀血癥導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2019年8月～2019年11月在我院血液透析室行維持性血液透析且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者32例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析前血鉀≥5.0 mmol/L；②透析齡>3 個月；③口服ARB類藥物>1個月；④應(yīng)用促紅細胞生成素(Erythropoietin，EPO)治療>1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①便秘、腸道梗阻、腸道狹窄患者；②營養(yǎng)不良、消化道潰瘍患者；③嚴(yán)重心律失常患者；④惡性腫瘤患者。其中男16例，女16例。按照患者用藥情況分為對照組( 單純維持性血液透析組，16例)和研究組( 血液透析聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣，16例),本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2血液透析模式：患者均接受4 h/次，3次/周的維持性血液透析治療，血液透析液鉀濃度2.0 mmol/L，血液透析液鈣濃度1.5 mmol/L，血液透析液碳酸氫根濃度34 mmol/L，血液透析血流量220～300 ml/min，血液透析液流速為500 ml/h，均為高通量血液透析膜，膜面積1.4 m2～1.7 m2。

1.3治療方法：兩組患者均應(yīng)用纈沙坦( 代文)80 mg，1次/d及應(yīng)用EPO3000 U，3次/周；對照組單純性維持性血液透析，研究組患者在透析基礎(chǔ)上給予小劑量聚苯乙烯磺酸鈣口服治療：①血液透析前血鉀5.0～5.5 mmol/L患者：血液透析間期分3 d口服，如周一、三、五血液透析則周二、四、六服藥，5 g/d，反之為周一、三、五服藥；②血液透析前血鉀5.6～6.0 mmol/L患者：血液透析間期分4 d口服，服用規(guī)律同上，周日加服5 g/d；③血液透析前血鉀>6.0 mmol/L 患者：不區(qū)分血液透析時間5 g/d口服，35 g/周；研究組患者平均服藥劑量為( 2.6±0.7)g/d。兩組患者均行連續(xù)治療，治療3個月。

1.4觀察指標(biāo)：治療前最后1周第1次血液透析前取血液標(biāo)本，作為治療前血液透析前血液標(biāo)本，治療3個月后第1 周第1次血液透析前取血液標(biāo)本，分別作為治療后血液透析前后血液標(biāo)本，記錄兩組患者的基線資料(包括性別、年齡、透析齡)以及治療前后血鉀、血鈣、血紅蛋白(Hb)水平。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較：兩組患者年齡、性別、透析齡、治療前血鉀、血鈣、血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后血液透析前血鉀、血鈣、血紅蛋白水平及其差值水平比較：研究組3個月后血鉀較前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血鈣較前無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血紅蛋白較前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組3個月后血鉀、血鈣較前無明顯變化(P>0.05)，血紅蛋白較前升高差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

血液透析是清除血鉀最有效的方式，通常3～5 h的血液透析能清除患者體內(nèi)40～120 mmol的鉀離子，80%的鉀離子通過彌散清除[3],血液透析前高血鉀在血液透析后很快變成低血鉀，而過高和過低的血鉀水平均會增加MHD患者的死亡風(fēng)險[4],血液透析患者因機體排鉀障礙，非血液透析期間逐漸升高的血鉀水平會引起一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者將出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙。輕度高鉀( 血鉀5.5～6.5 mmol/L)可導(dǎo)致T 波高尖；中度高鉀( 血鉀6.5～ 8.0 mmol/L)可導(dǎo)致P 波低平甚至消失，P-R間期延長，QRS 波增寬；重度高鉀(血鉀>8.0 mmol/L)會引發(fā)正弦波，導(dǎo)致心室顫動甚至停搏[5]。有效控制患者血液透析前血鉀水平，不僅可降低非透析期間血鉀，也可縮小血液透析前后血鉀波動幅度，進而控制繼發(fā)性心律失常的發(fā)生風(fēng)險。

MHD患者體內(nèi)5%～10%的鉀是通過糞便排出體外的，如能增加或促進腸道排鉀也能縮小血鉀水平波動幅度，故口服降鉀藥物是血液透析間期控制血鉀水平的有效方法。目前常用的降鉀藥物有聚苯乙烯磺酸鈉及聚苯乙烯磺酸鈣，二者均能通過腸道內(nèi)陽離子交換達到促進腸道排鉀的目的。而聚苯乙烯磺酸鈉會導(dǎo)致Na+超負(fù)荷，導(dǎo)致高血壓、水腫及心功能衰竭等，還可出現(xiàn)低鈣血癥及腸壞死[6]，而聚苯乙烯磺酸鈣是鉀離子結(jié)合劑，口服后不被消化吸收。在結(jié)腸附近的腸道內(nèi)，本品的鈣離子與腸道內(nèi)的鉀離子發(fā)生離子交換，聚苯乙烯磺酸樹脂不發(fā)生任何變化而經(jīng)糞便排出，腸道內(nèi)的鉀也隨之被排出體外，從而使血鉀水平降低。聚苯乙烯磺酸鈣的降鉀作用存在劑量依賴性，分別口服5 g/d、10 g/d、15 g/d，血鉀水平下降0.67 mmol/L、1.06 mmol/L、1.33 mmol/L[7]。本研究聚苯乙烯磺酸鈣的平均劑量為(2.6±0.7)g/d，遠低于常規(guī)用量，效果較好且無患者因胃腸道反應(yīng)而停藥。本研究中顯示治療前后兩組患者血液透析前血鈣水平無差異，研究組血鉀較前明顯降低，表明MHD聯(lián)合聚苯乙烯磺酸鈣不僅能降低血鉀水平，且不增加患者的鈣負(fù)荷。

ESRD的血液透析患者中70%～90% 有高血壓[8]。臨床研究顯示:即使在應(yīng)用降壓藥的情況下，仍有70%的血液透析患者透析前收縮壓高于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[9]，而長期高血壓與血液透析患者增加的死亡率密切相關(guān)[10]。而RAAS-I，此類藥物用于透析患者的優(yōu)勢為:藥物透析清除率低、血流動力學(xué)穩(wěn)定、降壓效果確切、心腦保護作用優(yōu)異[11]。長期應(yīng)用可以降低左心室質(zhì)量指數(shù)，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。但有研究顯示RAAS-I能影響EPO作用，導(dǎo)致血紅蛋白下降或者上升緩慢[12]。另有研究顯示，ACEI 聯(lián)合ARB類藥物確能起到明顯的抗炎作用，減輕MHD患者體內(nèi)微炎性反應(yīng)狀態(tài)，提高血清白蛋白，改善貧血、營養(yǎng)不良狀態(tài)[13]。本研究中顯示對MHD患者應(yīng)用RAAS-I控制血壓對血鉀無顯著影響，對應(yīng)用EPO的貧血患者無明顯抑制作用，且貧血較前好轉(zhuǎn)。

綜上所述，聚苯乙烯磺酸鈣聯(lián)合MHD能降低透析患者聯(lián)合應(yīng)用RAAS-I藥物血液透析前血鉀水平不增加患者的鈣負(fù)荷；MHD患者應(yīng)用RAAS-I控制血壓對血鉀無顯著影響，對應(yīng)用EPO的貧血患者無明顯抑制作用，且貧血較前好轉(zhuǎn)。但本研究樣本量較小，觀察時間有限，因此有待進一步研究。