涂健銘，張雄英

(1.廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，環(huán)境條件的不斷惡化，每年因呼吸系統(tǒng)疾病而入院治療的人次數(shù)居高不下，其中在呼吸系統(tǒng)疾病中，進(jìn)程較為緩慢且嚴(yán)重危害患者身心健康的一種常見病為慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺，即COPD)，該病以持續(xù)氣流受限為主要特征，可以通過早期進(jìn)行發(fā)現(xiàn)后及時(shí)預(yù)防和治療，確?；颊叩纳钯|(zhì)量不會(huì)因?yàn)镃OPD而嚴(yán)重受到影響。COPD患者特殊的氣道慢性炎性反應(yīng)疾病特性,并不僅僅因?yàn)槁匝仔苑磻?yīng)而導(dǎo)致一系列癥狀，因該病還可以與其他疾病共存，加重原發(fā)疾病或繼發(fā)更為嚴(yán)重的病變，因此研究COPD患者死亡的危險(xiǎn)因素可以有效遏制患者其他疾病的進(jìn)展，肺心病等疾病不僅嚴(yán)重?fù)p害患者的呼吸功能，還嚴(yán)重影響患者的心臟循環(huán)功能。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心血管疾病可以加重COPD患者的病程進(jìn)展，造成患者死亡。因此大量文獻(xiàn)報(bào)道心血管疾病對于COPD患者的影響，由于COPD患者容易并發(fā)心功能不全等疾病，因此研究心功能對COPD住院患者死亡具有重要意義。部分研究報(bào)道，慢阻肺的患者左心結(jié)構(gòu)和功能均會(huì)受到一定程度的損害,患者的住院死亡率也因此會(huì)增高[1-2]。因此本研究主要通過對急性加重期的COPD住院患者進(jìn)行回顧性研究分析，通過對臨床資料數(shù)據(jù)的整合和分析，進(jìn)一步明確患者左心室收縮功能不全與住院COPD患者死亡之間的關(guān)系，進(jìn)而可以為以后的臨床治療提供參考意見，盡可能降低住院COPD患者的死亡率[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院收治的2017年1月～2019年1月住院治療的COPD患者200例，患者處于急性加重期或在住院期間曾處于急性加重期(本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意)。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合GOLD慢性阻塞性肺疾病指南(2015版)[4]慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn),即患者具有慢性咳嗽、咯痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難等癥狀，并且具有COPD危險(xiǎn)因素的接觸史(即使無呼吸困難癥狀)。依據(jù)肺功能檢查進(jìn)一步確診，即使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻。對所有入選患者進(jìn)行分級，入選對象的氣流受限嚴(yán)重程度為GOLD3 級及以上，患者曾經(jīng)處于或正處于急性加重期的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):COPD合并其他呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘、大葉性肺炎、彌漫性肺間質(zhì)疾??；合并肝、腎、腦重要臟器的功能不全癥狀，排除肺栓塞、肺部惡性腫瘤；所有研究對象的臨床資料均可以查閱到，隨訪丟失數(shù)據(jù)進(jìn)行一定程度的矯正，患者的性別、年齡、吸煙情況、住院天數(shù)及是否死亡以及住院期間的各種輔助檢查。

1.2研究方法

1.2.1心臟彩超檢查：超聲檢查儀器采用GE.E90,所有患者均行心臟彩超檢查，測定患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),根據(jù)患者的LVEF不同將COPD住院患者隨機(jī)分為兩組，一組為LVEF<50%，即左心室收縮功能不全組,另一組為LVEF≥50%，即左心室收縮功能正常組。

1.2.2患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測定：所有患者均于入院次日早晨空腹抽血，查血常規(guī)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等及超敏C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1患者基本臨床資料：共納入200例慢阻肺患者,男167名,女33名,年齡39～81歲,平均65.4歲。左心室收縮功能不全組(LVEF<50%)共40例,占20.00%,左心室收縮功能正常組(LVEF≥50%)共160例,占80.00%,兩組患者在性別、年齡、吸煙情況、超敏C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是兩組在LVEF、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、死亡人數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

2.2重度慢阻肺急性加重期患者存活組與死亡組臨床資料比較：COPD患者總體死亡率為6.50%(13/200),生存組與死亡組兩組之間比較 LVEF、超敏C-反應(yīng)蛋白、住院天數(shù)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

2.3多因素回歸分析：將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的性別、年齡、吸煙情況、超敏C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等變量代入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示，LVEF<50%、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L是重度慢阻肺急性加重期患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)在目前全球呼吸系統(tǒng)中，呈現(xiàn)高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)。COPD患者進(jìn)入急性加重期，患者的預(yù)后很差，這也是慢阻肺患者死亡的主要原因。慢阻肺患者進(jìn)入急性加重期甚至死亡常常伴有多種疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些嚴(yán)重的器質(zhì)性病變加重慢阻肺患者的身體負(fù)擔(dān)，造成患者死亡。研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在患者長期慢性炎性反應(yīng)發(fā)生的過程中，患者長期缺氧會(huì)導(dǎo)致患者肺循環(huán)的阻力加大，患者肺動(dòng)脈壓力常常升高，長此以往，患者的心臟功能和結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生病變，心臟不能正常供血，進(jìn)一步加重患者的病情[4-5]。已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，影響慢阻肺預(yù)后最重要的因素是心臟功能不全，特別是右心功能不全[6]。另外有趣的是COPD患者也會(huì)影響左心功能不全病情的進(jìn)展。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在慢阻肺住院患者中左心室舒張功能不全占據(jù)一定的比例，即便采用心臟超聲進(jìn)行確診仍然發(fā)現(xiàn)，在COPD住院患者中有較多均存在不同程度的左心功能不全[7-8]。

表2 COPD住院患者死亡組與生存組患者臨床指標(biāo)比較

表3 死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

本次研究組，左心室收縮功能不全組(LVEF<50%)共40例,占20.00%,左心室收縮功能正常組(LVEF≥50%)共160例,占80.00%，而COPD住院患者總體死亡率為6.50%(13/200),Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，LVEF<50%、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L是重度慢阻肺急性加重期患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與相關(guān)的研究報(bào)道結(jié)果相似。

患者除了本身肺部癥狀以外，還存在許多肺外癥狀,研究顯示,患者的血常規(guī)可以一定程度預(yù)測患者的預(yù)后生存，超敏反應(yīng)蛋白以及增長的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞也會(huì)使得慢阻肺病人發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)提升數(shù)倍[9-11]。比較合理的解釋是，由于COPD患者體內(nèi)炎性反應(yīng)的長期刺激，全身的炎性反應(yīng)加重了患者的心臟負(fù)擔(dān)，患者的心臟功能也因此受到影響。COPD患者合并左心收縮功能不全背后的機(jī)制復(fù)雜,因此不能僅從炎性反應(yīng)的角度去解釋，具體的原因尚不清楚，但筆者給出如下可能的解釋：患者長期的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管一些因子發(fā)生變化，血管發(fā)生病變的概率也因此增加，COPD患者的病情加重，炎性反應(yīng)加重，血管也更容易受損，慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力不足，容易受到細(xì)菌等病原體的感染，這些感染帶來的炎性因子、有害因子均可以影響患者的心肌[12-15]。

綜上所述，本次研究中COPD患者中，左心室收縮功能不全(LVEF<50%)共40例,占20.00%,多因素危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn),EF<50%是COPD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。值得在臨床實(shí)踐中注意的是，若COPD患者超敏C-反應(yīng)蛋白升高、中性粒細(xì)胞明顯升高，負(fù)責(zé)的醫(yī)生應(yīng)該及早識別并進(jìn)行有效干預(yù)，對患者行超聲檢查進(jìn)一步評估患者的心臟功能，若合并左心收縮功能不全，更應(yīng)該積極有效地治療以避免患者死亡，降低住院COPD患者的死亡率。