唐溢文

(江蘇省中醫(yī)院眼科，江蘇 南京 210000)

白內(nèi)障是臨床常見眼科疾病，具有較高的致盲性，且患病率逐年遞增。相關(guān)調(diào)查[1]顯示，我國(guó)每年因白內(nèi)障致盲的人數(shù)已高達(dá)400萬(wàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活。隨著醫(yī)療水平及生活水平的不斷提升，人們對(duì)治療效果的要求也隨之提升，白內(nèi)障手術(shù)單一復(fù)明效果已經(jīng)無(wú)法滿足患者的需求，人們更加重視術(shù)后視力功能恢復(fù)。因此，糾正術(shù)前角膜散光及術(shù)后散光是治療白內(nèi)障合并低度角膜散光的關(guān)鍵。針對(duì)如何降低患者術(shù)后角膜散光，臨床做了大量研究，但對(duì)于何種手術(shù)切口能夠降低術(shù)后角膜散光尚未有明確定論[2-3]。研究[4]表明，手術(shù)為有創(chuàng)操作，機(jī)械損傷會(huì)導(dǎo)致角膜切口產(chǎn)生術(shù)源性散光，不利于患者術(shù)后視力恢復(fù)。而陡峭軸角膜切口對(duì)該處的角膜陡峭性可產(chǎn)生松解作用，減少不必要的角膜牽拉，有利于術(shù)后視力恢復(fù)[5]。本研究對(duì)收治的100例患者分別給予不同手術(shù)切口治療，借以對(duì)比治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2019年12月于江蘇省中醫(yī)院就診的白內(nèi)障合并低度角膜散光患者100例為研究對(duì)象，按照不同的手術(shù)方式分對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組中，男性28例，女性22例；年齡35～75歲，平均年齡(54.78±6.58)歲；晶狀體核硬度II級(jí)30例，III級(jí)20例。觀察組中，男性26例，女性24例；年齡35～75歲，平均(54.69±6.62)歲；晶狀體核硬度II級(jí)29例，III級(jí)21例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且兩組臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前接受IOLmaster角膜曲率計(jì)檢測(cè)，角膜散光≤0.50 DC；(2)患者角膜形態(tài)規(guī)則，并愿意完成術(shù)后3個(gè)月隨訪；(3)患者知曉研究目的后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并翼狀胬肉、青光眼、虹膜睫狀體炎、黃斑病變等眼部疾病導(dǎo)致的視力下降；(2)合并嚴(yán)重惡性腫瘤疾??；(3)存在眼部手術(shù)史或角膜病史者；(4)合并嚴(yán)重認(rèn)識(shí)功能障礙，無(wú)法正常溝通交流者；(5)合并高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病者；(6)合并增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變或高度近視者；(7)晶狀體核硬度IV級(jí)及以上，屈光間質(zhì)混濁程度過高而對(duì)生物光學(xué)測(cè)量有影響者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 采用鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會(huì)社)麻醉。選取切口左側(cè)3個(gè)鐘點(diǎn)處的角膜緣內(nèi)以15°穿刺刀作一個(gè)1.0 mm的輔助切口，粘彈劑注入前房，觀察組患者根據(jù)術(shù)前做好的標(biāo)志，采用陡峭軸角膜切口術(shù)做3.0 mm的透明角膜切口，而對(duì)照組患者則行右上方110°處透明角膜切口手術(shù)，同樣為3.0 mm，環(huán)形撕囊后并水核分離，對(duì)皮質(zhì)、晶狀體進(jìn)行吸除后，將粘彈劑注入與囊膜拋光并前房、人工晶體沖洗完成后，采用BBS液水對(duì)主切口進(jìn)行密閉處理，結(jié)膜囊內(nèi)涂地塞米松眼膏(Alcon NV)，采用無(wú)菌眼墊包扎處理傷口，手術(shù)操作由同一醫(yī)師完成。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后7 d、1個(gè)月、2個(gè)月患者矯正視力、裸眼視力、角膜散光、術(shù)源性散光(SIA)的變化；(2)術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分：采用生活質(zhì)量評(píng)分量表(SF-36)評(píng)估，分值越高，生活質(zhì)量越好；(3)兩組患者術(shù)后角膜水腫、虹膜炎、繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生。SIA采用Jaffe矢量分析法計(jì)算，將術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月的角膜曲率k1、k2和其軸向、切口位置、長(zhǎng)度數(shù)據(jù)輸入計(jì)算表中得出SIA值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力比較

與術(shù)后7 d比，患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月的矯正視力及裸眼視力均升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者角膜散光、SIA比較

與術(shù)后7 d相比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月角膜散光、SIA均降低(P<0.001)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.001)。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量均升高(P<0.001)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.001)。見表3。

表1 兩組患者視力比較

表2 兩組患者角膜散光、SIA比較

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者角膜水腫、虹膜炎及繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

白內(nèi)障是由晶狀體渾濁所導(dǎo)致的視覺障礙性疾病，好發(fā)于50歲以上人群，其患病率、致盲率均呈逐年遞增趨勢(shì)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為視力減退、視物模糊，降低患者獨(dú)立生活能力[6-7]。藥物治療效果不理想，因此多推薦手術(shù)治療。

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，治療效果的要求也隨之增加，白內(nèi)障手術(shù)逐漸從復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)，治療目的也從提高矯正視力轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呗阊垡暳Γ悄ど⒐馐怯绊懟颊咝g(shù)后裸眼視力恢復(fù)的主要影響因素[8-10]，降低術(shù)后散光對(duì)提高患者術(shù)后裸眼視力意義深遠(yuǎn)。資料[11-12]表明，切口、縫線、結(jié)締組織增生可導(dǎo)致術(shù)后散光形成，且術(shù)后散光越大，視力下降越明顯。超聲乳化白內(nèi)障術(shù)成為臨床治療白內(nèi)障的主要手段，能夠有效避免切口滑動(dòng)所導(dǎo)致的逆規(guī)性散光，幾乎不存在縫合線松緊對(duì)角膜散光造成的影響，有利于白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)[13-14]。

有研究[15-16]表明，根據(jù)角膜散光具體情況，運(yùn)用陡峭軸角膜做切口，可矯正術(shù)前角膜散光，提高術(shù)后視力。本研究結(jié)果表明，陡峭軸角膜切口治療患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月患者的裸眼視力、矯正視力均得到有效提高，而陡峭軸角膜切口治療患者的術(shù)后散光明顯降低，效果優(yōu)于右上方透明角膜切口治療患者，且隨著術(shù)后時(shí)間的逐漸推移，患者的散光逐漸降低。證實(shí)陡峭軸角膜切口治療白內(nèi)障合并低度角膜散光患者可降低患者術(shù)后角膜散光，促進(jìn)患者術(shù)后視力恢復(fù)。分析原因可能在于陡峭軸行手術(shù)切口時(shí)，有助于切口處的角膜變平坦、角膜曲率變小，有助于縮小陡峭軸與平坦軸間的距離，促進(jìn)角膜散光減少，進(jìn)一步有益于術(shù)后視力恢復(fù)[17]。

本研究結(jié)果還提示，術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月患者的SIA低于右上方透明角膜切口患者。SIA是由手術(shù)切口導(dǎo)致角膜發(fā)生改變所引起的，為可變量，受切口的大小、形態(tài)等影響，切口長(zhǎng)度越大，SIA越大，反之SIA越小，但也不是無(wú)限縮小。在有些研究中，陡峭軸切口并不能減小SIA ，而本研究中觀察組SIA明顯低于對(duì)照組，考慮可能原因?yàn)楸狙芯恐袑?duì)照組中所有患者均使用右上方角膜切口，未考慮左右眼，即術(shù)眼為右者為顳側(cè)切口，而術(shù)眼為左者為鼻側(cè)切口。有研究[2]表明，由于角膜為橫橢圓形，顳側(cè)距離角膜中心較遠(yuǎn)，因而引起SIA較小，而鼻側(cè)切口易受鼻骨、眉骨影響，使切口進(jìn)入方向改變、術(shù)中操作較為困難，引起術(shù)后角膜水腫幾率增加，也會(huì)對(duì)SIA產(chǎn)生影響。本研究未對(duì)鼻側(cè)及顳側(cè)切口進(jìn)行區(qū)分可能是結(jié)果與其他研究結(jié)果不同的原因，也是本研究的不足之處。

此外，對(duì)比分析兩種切口治療后患者的生活質(zhì)量，結(jié)果表明，治療后，患者的生活質(zhì)量均得到改善，但陡峭軸角膜切口治療患者的術(shù)后生活質(zhì)量明顯高于右上方透明角膜切口治療患者。分析原因?yàn)榭赡転槎盖洼S角膜切口患者能夠減小術(shù)后散光及SIA，促進(jìn)患者術(shù)后視力恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量。從安全性方面看，兩種切口治療患者并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)兩種切口治療白內(nèi)障合并低度角膜散光的安全性均較高。

綜上所述，陡峭軸切口術(shù)能夠有效改善患者術(shù)后視力及角膜散光， 提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高，可在臨床進(jìn)一步推廣使用。