王瓊，楊加輝，楊小霖

(1.川北醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系；2.川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

肺泡氣最低有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)指50%患者對傷害性刺激不發(fā)生體動反應(yīng)的吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度，年齡每增長10歲，MAC值降低6%。MACBAR是阻滯腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡氣麻醉藥濃度，可通過監(jiān)測呼末氣中吸入麻醉藥濃度，采用上下序貫法觀察相關(guān)刺激后吸入麻醉藥對半數(shù)患者血壓、心率的抑制程度來計(jì)算[1]。兒童法定年齡為2～12歲，在此年齡段內(nèi)，其MACBAR值的大小是否也會隨著年齡的變化而變化尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過將該年齡段兒童分成三個(gè)亞組進(jìn)行觀察，旨在探討腹腔鏡手術(shù)氣腹刺激對不同年齡段兒科患者七氟烷MACBAR值的影響。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對象

本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019ER(R)097-1)，并簽署患者知情同意書。選取擬行LH、LA手術(shù)的兒科患者預(yù)計(jì)54例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡2～12歲； ASA Ⅰ-Ⅱ級；無心、肺、肝等重要系統(tǒng)疾?。粌芍軆?nèi)無呼吸系統(tǒng)感染[2]；無相關(guān)藥物過敏史。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒按年齡分為三亞組：N1組(2～3歲)、N2組(4～6歲)、N3組(7～12歲)，每組預(yù)計(jì)18例。

1.2 方法

所有患兒均不使用術(shù)前藥，禁飲2 h、禁食8 h。于病房建立靜脈通道，術(shù)前3 h按4-2-1原則補(bǔ)充禁飲禁食缺失量，圍麻醉期根據(jù)實(shí)際情況繼續(xù)補(bǔ)充生理需要量和術(shù)中損失量。采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞生物醫(yī)療：PM9000E)連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。以七氟烷8%、氧流量6 L/min 吸入誘導(dǎo)，待患兒入睡睫毛反射消失后，七氟烷吸入濃度調(diào)至3%～5%，氧流量降至3 L/min，輔助呼吸。靜脈緩慢注射瑞芬太尼1 μg/kg及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌松效果較好后完成氣管插管，連接麻醉機(jī)控制通氣。潮氣量設(shè)置為10 mL/kg，通氣頻率根據(jù)年齡大小設(shè)置為16～20次/min，吸呼比為1∶1.5。調(diào)節(jié)七氟烷揮發(fā)罐刻度使呼氣末七氟烷濃度達(dá)到預(yù)設(shè)值，待呼末七氟烷濃度維持穩(wěn)定至少15 min后，外科醫(yī)生開始手術(shù)建立氣腹。氣腹壓力設(shè)定為9 mmHg，待氣腹壓力穩(wěn)定后，記錄HR、MAP等相關(guān)生命體征。為提高麻醉質(zhì)量，觀察期間以腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度[3]。測試期間若發(fā)生明顯心動過緩或低血壓，具體如下：(1)年齡2～7歲：HR<80 bpm或收縮壓(SDP)<(70+2×年齡)mmHg；(2)年齡8～12歲：HR<70 bpm或SDP<(80+2×年齡) mmHg，則使用相應(yīng)藥物處理并終止實(shí)驗(yàn)。觀察結(jié)束后靜脈追加芬太尼2 μg/kg，圍麻醉期按照4-2-1原則補(bǔ)液，術(shù)后待患兒意識和呼吸恢復(fù)良好后拔管，觀察無異常后送回病房監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)開始前及氣腹穩(wěn)定后1 min、3 min的心率和平均動脈壓。取手術(shù)開始前1 min、3 min的平均值作為基礎(chǔ)值，氣腹壓力穩(wěn)定后1 min、3 min的平均值作為測得值。測得值與基礎(chǔ)值的差值即為變化值。若心率或血壓的變化值超過基礎(chǔ)值的20%則為陽性反應(yīng)，若心率和血壓的變化值均未超過基礎(chǔ)值的20%則為陰性反應(yīng)，即心率或血壓為主要陽性指標(biāo)。

1.4 七氟烷MACBAR的測定

采用上下序貫法測定七氟烷的 MACBAR。通過預(yù)實(shí)驗(yàn)設(shè)定各組初始七氟烷呼末濃度均為2.8%(相當(dāng)于1.1MAC)。各組從第一例起，若為陽性反應(yīng)，下一例患兒呼末七氟烷濃度上調(diào)0.2%；若為陰性反應(yīng)，則下一例患兒呼末七氟烷濃度下調(diào)0.2%。將每次交感反應(yīng)由陽性轉(zhuǎn)為陰性的中點(diǎn)定義為一個(gè)交叉點(diǎn)，直至每組均測得6個(gè)陽-陰性反應(yīng)的交叉點(diǎn)時(shí)結(jié)束該實(shí)驗(yàn)。每組6個(gè)交叉點(diǎn)前后12例患兒所對應(yīng)的呼末七氟烷濃度的平均值即為該組七氟烷的MACBAR值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患兒一般情況比較

根據(jù)前期實(shí)驗(yàn)，每組18例，三組共54例。達(dá)到六個(gè)交叉點(diǎn)時(shí)三組實(shí)際分別有14例、15例、16例患兒參與實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)中N2組有2例因心動過緩被排除，N3組有1例因低血壓被排除。因此最后三組分別有14、13、15例患兒納入分析。三組患兒年齡、體重、身高組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別構(gòu)成比組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般情況比較

2.2 七氟烷MACBAR測得值及氣腹前后血流動力學(xué)變化

七氟烷MACBAR及氣腹后MAP、HR的變化值組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組七氟烷MACBAR和95%可信區(qū)間及氣腹前后血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 陽性指標(biāo)的比較

納入數(shù)據(jù)分析的42例患兒中陽性反應(yīng)共23例，其中MAP和HR變化均為陽性者占65%(15例)，僅有MAP變化為陽性者占35%(8例)，而僅有HR變化為陽性者占0%(0例)?？梢娝嘘栃圆∪司蠱AP的陽性變化，而不一定有HR的陽性變化。

3 討論

一般認(rèn)為，年齡是影響麻醉藥用量的一個(gè)重要因素，可能與腦內(nèi)神經(jīng)元離子通道、突觸活動或受體敏感性的年齡改變有關(guān)[4]。MAC的各種擴(kuò)展如半數(shù)氣管插管肺泡氣濃度(MACEI)[5-6]、半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度(MACawake)[7]、維持BIS值為50的肺泡氣濃度(MACBIS50)[8]、抑制擴(kuò)瞳反射的肺泡氣濃度(MACpup)[9]也與年齡有關(guān)，因此我們推測MACBAR與年齡也有相關(guān)性。許鏗等[10]研究顯示，老年組(65～83歲)切皮刺激時(shí)七氟烷MACBAR為2.43%，比非老年組(18～59歲)下降17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究小組前期測得3～7歲患兒腹腔鏡氣腹刺激時(shí)七氟烷的MACBAR為3.29%(結(jié)果待發(fā)表)，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果接近；本小組前期另一研究[11]測得20～43歲的成年婦科患者腹腔鏡氣腹刺激時(shí)的七氟烷MACBAR為4.6%。提示不論是切皮刺激還是氣腹刺激，七氟烷MACBAR都與年齡有關(guān)。但值得注意的是，與MAC值小兒高于成人不同，我們測得MACBAR小兒低于成人。其中，MAC以切皮為刺激，而MACBAR包括切皮刺激、二氧化碳對腹內(nèi)壓和交感神經(jīng)系統(tǒng)等多方面的影響[12]。因此我們推測MACBAR小兒低于成人可能是由于不同氣腹刺激強(qiáng)度(8～10vs. 13～15) mmHg、不同年齡及不同刺激部位導(dǎo)致。但由于缺乏青少年(13～18歲)和老年組(>65歲)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，我們尚不能得出MACBAR隨年齡的變化規(guī)律。本實(shí)驗(yàn)在兒童三亞組中發(fā)現(xiàn)七氟烷MACBAR測定結(jié)果無顯著差異，說明在2～12歲兒童患者中MACBAR較為穩(wěn)定，可能與年齡跨度較小有關(guān)。

腔鏡手術(shù)中氣腹刺激比切皮刺激更為強(qiáng)烈，對患者也會產(chǎn)生一定影響，其中應(yīng)激反應(yīng)尤為明顯[13-14]。Joris等[15]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中氣腹建立5、15、30 min后MAP升高而HR無明顯變化。Joris的另一實(shí)驗(yàn)分析了該血流動力學(xué)改變的影響因素，他的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了外周血管阻力的增加與血管加壓素和兒茶酚胺的釋放有關(guān)，其中血管加壓素的釋放與腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓、右心房壓的改變有關(guān)，而兒茶酚胺以增加心臟后負(fù)荷的去甲腎上腺素為主[16]。Girardis等[17]實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示氣腹建立后5 min MAP明顯升高而HR變化輕微。他認(rèn)為MAP的升高主要是由于外周血管阻力升高，而血管阻力與機(jī)械壓迫、交感興奮以及體液因子的釋放有關(guān)。Myre等[18]發(fā)現(xiàn)在氣腹刺激下去甲腎上腺素大量分泌，而腎上腺素沒有顯著改變。該研究提示，去甲腎上腺素的分泌與外周阻力的升高密切相關(guān)，而去甲腎上腺素的分泌很可能與腹部局部交感興奮有關(guān)。本研究對應(yīng)激反應(yīng)的陽性結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，所有患兒的MAP變化值均達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)，而未必有HR變化值達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)，提示MAP更能反映交感-腎上腺素能反應(yīng)。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，交感-腎上腺素能反應(yīng)釋放大量兒茶酚胺。其中，去甲腎上腺素作用于α和β受體，但以強(qiáng)大的α激動為主，這可能是本實(shí)驗(yàn)中觀察到的MAP變化比HR變化更敏感的原因。本研究中未對血中兒茶酚胺濃度變化進(jìn)行監(jiān)測，為該研究的不足之處。

瑞芬太尼是μ型阿片受體激動劑，注射后約1min達(dá)到血-腦平衡，作用維持時(shí)間短，且代謝不受肝腎功能、年齡、性別及體重的影響。我們通過預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，靜脈復(fù)合1 μg/kg的瑞芬太尼可獲得較滿意的插管條件。雖然已有研究[19-20]表明，麻醉藥物會影響七氟烷MACBAR，但瑞芬太尼的消除半衰期為9.5 min，而我們采用序貫法測定七氟烷MACBAR時(shí)需維持呼末濃度穩(wěn)定15 min以上，因此在本實(shí)驗(yàn)中瑞芬太尼的使用不會對MACBAR產(chǎn)生明顯影響。本實(shí)驗(yàn)靜脈緩慢推注瑞芬太尼1 μg/kg誘導(dǎo)時(shí)，發(fā)現(xiàn)N2組有兩例患兒因心動過緩被排除實(shí)驗(yàn)。

綜上，在兒童不同年齡階段，以氣腹為刺激時(shí)七氟烷的MACBAR無顯著差異；但若要得出七氟烷MACBAR隨年齡的變化規(guī)律，尚需對2歲以下嬰幼兒、青少年以及成年及老年患者進(jìn)行進(jìn)一步的研究。