王珣竹，周志紅，劉艷紅，丁蕾

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二一醫(yī)院；2.長沙愛爾眼科醫(yī)院功能影像科，湖南 長沙 410000；3.合肥愛爾眼科醫(yī)院功能影像科，安徽 合肥 230000 )

糖尿病是一種常見的代謝性疾病，影響著全世界4億多人[1]，許多糖尿病患者后期出現(xiàn)嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量和預(yù)期壽命[2]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的常見且特定的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致勞動年齡人群失明的主要原因[3]，我國糖尿病患者DR發(fā)生率高達(dá)24.7%～37.5%[4]，給患者和其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[5]。及時、合理的治療可顯著降低因糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力損失。研究[6-7]表明，DR發(fā)生是由糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損傷所致，是視網(wǎng)膜神經(jīng)血管單元功能和結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果。光相干斷層掃描(OCT)可清晰顯示出視網(wǎng)膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，明確視網(wǎng)膜神經(jīng)元的改變情況，有望成為早期篩查DR的重要手段。為此，本研究通過探討基于眼底影像的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化情況，以期為臨床早期篩查DR提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2019年11月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二一醫(yī)院收治的120例2型糖尿病患者為研究對象，根據(jù)有無DR分為DR組(n=65)和DR組(n=55)。另選60名同期健康體檢者為對照組。各組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者年齡≥18歲；(2)所有患者依據(jù)ADA診斷指南確診為2型糖尿??；健康者經(jīng)眼科醫(yī)生詳細(xì)檢查后確定無糖尿病、無明顯眼底疾病。(3)裸眼視力或最佳矯正視力≥0.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法完成全部檢查者；(2)屈光度>-6D或+3D者；(3)屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁、固視不佳、眼底無法清晰成像；(4)嚴(yán)重心、腦、腎等系統(tǒng)性疾病者；(5)合并黃斑水腫者；(6)合并嚴(yán)重影響視功能的其他疾病者；(7)有眼部手術(shù)史者。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

所有檢查者下頜置于頜架，調(diào)整眼部位置，使得雙眼外眥角和支架上刻度線相對齊。采用Spectralis OCT(heidelberg engineering，heidelberg，germany)，波長870 nm，軸向分辨率不低于5 μm，橫向分辨率不低于6 μm， 掃描速度40 000 Hz/s。掃描時先進(jìn)行屈光補(bǔ)償調(diào)整，成像清晰后開始獲取圖像。采用雙光源掃描Eyetracking實(shí)時眼球追蹤系統(tǒng)(mreyetracker，cambridge research systems，UK)，確保一束激光束能夠持續(xù)監(jiān)測眼球的位置，使用多次掃描疊加圖像降低噪聲技術(shù)，已獲得高清圖像。掃描時首先經(jīng)過黃斑中心進(jìn)行掃描，掃描線長度約9.1 mm。后以黃斑中心凹為中心掃描黃斑區(qū)，圖像質(zhì)量以信號強(qiáng)度的數(shù)值被表示，從0 dB(差)到40 dB(卓越)，低于20 dB或分層不當(dāng)則不納入分析。

1.3 觀察指標(biāo)

早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(ETDRS)表明，視網(wǎng)膜厚度顯示3個同心環(huán)，即黃斑中心凹區(qū)，以黃斑中心凹為中心1 mm；旁中心凹區(qū)(內(nèi)環(huán)1～3 mm)；中心凹周圍區(qū)(外環(huán)3～6 mm)，見圖1A(a-c)。采用視網(wǎng)膜自動分層軟件將視網(wǎng)膜分以下幾層：神經(jīng)纖維層(RNFL)、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(GCL)、內(nèi)叢狀層(IPL)、內(nèi)核層(INL)，外叢狀層(OPL)，外核層(ONL)，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞層(RPE)，內(nèi)層視網(wǎng)膜(IRL)，外層視網(wǎng)膜 (ORL)，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層復(fù)合體(GCIPL)以及感光細(xì)胞層(PR)，見圖1B。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組視網(wǎng)膜層厚度變化情況比較

在黃斑中心凹區(qū)，各組RNFL、GCL、IPL、INL、OPL、ONL、RPE、IRL、ORL、GCIPL及PR比較無明顯差異(P>0.05)；在旁中心凹區(qū)和中心凹周圍區(qū)，各組IPL、GCIPL和OPL比較均有明顯差異(P<0.05)。見表2～表4、圖2。

表2 各組黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜層厚度變化情況比較

表3 各組旁中心凹區(qū)視網(wǎng)膜層厚度變化情況比較

表4 各組中心凹周圍區(qū)視網(wǎng)膜層厚度變化情況比較

2.2 視網(wǎng)膜厚度 IPL、GCIPL和OPL與病情的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析表明，IPL和GCIPL與患者年齡和糖尿病病程呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與空腹血糖和HbA1c之間無明顯相關(guān)性(P>0.05)；OPL與患者年齡和糖尿病病程呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，與空腹血糖和HbA1c之間無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表5。

2.3 視網(wǎng)膜厚度 IPL、GCIPL和OPL對DR的診斷價值

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，IPL、GCIPL和OPL的 AUC值分別為0.759，0.661，0.732，均大于0.6，提示有一定的診斷價值。此外，三者聯(lián)合檢測的AUC值為0.805，診斷價值更高。見圖3。

表5 視網(wǎng)膜厚度 IPL、GCIPL和OPL與病情的相關(guān)性分析

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致勞動年齡人口視力喪失的主要原因[8]。DR診斷主要是通過視網(wǎng)膜血管異常的臨床表現(xiàn)來進(jìn)行判斷[9]。臨床上DR分為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)[10]，NPDR是DR早期階段，血管通透性增加和毛細(xì)血管阻塞是主要改變[11]。盡管在此階段可能沒有癥狀，但通過眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)微血管瘤、出血和硬性滲出物等視網(wǎng)膜病變。PDR是DR晚期階段，其特征是新生血管形成，當(dāng)新生血管出血進(jìn)入玻璃體或存在牽引性視網(wǎng)膜脫離時，可能會引起嚴(yán)重視力損害[12]。因此，早期、準(zhǔn)確診斷出糖尿病視網(wǎng)膜病變對改善患者預(yù)后具有重要的意義。目前，檢查DR 患者的常規(guī)眼底影像學(xué)包括顯微鏡眼底檢查、眼底彩色照相、超聲、眼底熒光血管造影、光相干斷層掃描等[13]，其中在糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查中應(yīng)用最廣泛且靈敏度最高的是眼底照相和裂隙燈生物顯微鏡眼底檢查。但這兩種方法檢查時存在技術(shù)要求高、獲取和解析結(jié)果較為困難以及操作復(fù)雜等。近些年，隨著光相干斷層掃描技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，頻域OCT在分析視網(wǎng)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化情況時可進(jìn)行無創(chuàng)、快速、高分辨率、定性及定量的分析。已逐漸成為診斷、評估和隨訪監(jiān)測糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要工具，并使得自動精確分析視網(wǎng)膜微細(xì)結(jié)構(gòu)和生理病理改變成為可能[14]。

光學(xué)相干斷層掃描已應(yīng)用于視網(wǎng)膜疾病的診斷、治療評估和隨訪具有重要作用[15]。研究[16]表明，光學(xué)相干斷層掃描檢查發(fā)現(xiàn)DR患者GCL旁中心區(qū)和RNFL的中心凹周圍區(qū)厚度較健康者明顯減少。Demir等[17]應(yīng)用Optovue OCT發(fā)現(xiàn)，有輕度DR患者GCL+IPL層更薄。Chhablani等[18]應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描檢查發(fā)現(xiàn)，無DR的黃斑區(qū)GCIPL厚度較正常對照組明顯減少。Vujosevic等[19]采用NIDEK RS-3000 檢查同樣發(fā)現(xiàn)，無DR的患者GCL+IPL層明顯變薄。本研究結(jié)果表明，IPL、GCIPL和OPL在三組旁中心凹區(qū)(內(nèi)環(huán)1～3 mm)和中心凹周圍區(qū)(外環(huán)3～6 mm)，均有明顯差異(P<0.05)。IPL層為中反射信號帶，主要對應(yīng)的是雙極細(xì)胞，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞樹突，無長突細(xì)胞突觸。OPL層屬于中高反射信號條帶，主要對應(yīng)Henle纖維結(jié)構(gòu)和視錐感光細(xì)胞突觸。本研究發(fā)現(xiàn)，相比對照組，在DR組和無DR組中均發(fā)現(xiàn)IPL和GCIPL厚度明顯變薄，而DR組患者相比無DR患者其厚度進(jìn)一步變薄，與既往研究結(jié)果較為一致，其原因可能是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性開始于樹突并和視網(wǎng)膜的神經(jīng)元功能障礙有關(guān)[20]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在DR組和無DR組中OPL厚度較對照組稍微增加，可能與視網(wǎng)膜屏障惡化和血管通透性增加有關(guān)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，IPL、GCIPL和OPL的AUC值分別為0.759、0.661、0.732，均大于0.6，提示有一定的診斷價值。此外，三者聯(lián)合檢測的AUC值為0.805，診斷價值更高。

綜上所述， 2 型糖尿病患者的視網(wǎng)膜內(nèi)層厚度存在改變，視網(wǎng)膜內(nèi)部IPL、GCIPL 和 OPL層厚度的變化可為臨床早期診斷DR提供形態(tài)學(xué)觀察指標(biāo)之一。