李會(huì)珍,黃莉,林荔軍,韓衛(wèi)雨,毛惠娜,何巧芳,陳寶蓮

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨病外科， 廣東 廣州510280；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 護(hù)理部；3.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 麻醉科手術(shù)室)

連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可減輕傷害性刺激向外周及中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而減輕患者術(shù)后疼痛，具有全身反應(yīng)小、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[1]。有研究[2]報(bào)道，在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在術(shù)后應(yīng)用較廣，有利于患者更加平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期，且連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較其他鎮(zhèn)痛方式效果好，患者術(shù)后疼痛評(píng)分更低，有利于患者的早期功能鍛煉[3]。規(guī)范化管理股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管的方法是在護(hù)士、醫(yī)生和麻醉師三方協(xié)同下共同管理導(dǎo)管，制定有效聯(lián)合管理措施，保證患者留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管在固定、通暢的前提下，降低其疼痛評(píng)分、提高其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和促進(jìn)患者的功能鍛煉。本研究旨在研究規(guī)范化管理股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管的方法和效果分析，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2018年5月至2019年12月，在某院骨科行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的210例患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)能充分理解數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale,NRS)；(2)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且術(shù)后用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿配合，有精神疾病障礙；(2)理解能力較差，對(duì)評(píng)分量表不理解；(3)有心肺功能嚴(yán)重疾病者。以2018年5月至2019年2月，用常規(guī)方法護(hù)理的110例患者為對(duì)照組，其中男15例、女95例；年齡31～90歲，平均(67.6±0.8)歲。以2019年3-12月 ，用規(guī)范化方法管理的100例患者為觀察組，其中男22例、女78例；年齡30～90歲，平均(69.4±0.4)歲。兩組患者在一般資料及疾病嚴(yán)重程度上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法 收集膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的一般資料以及有關(guān)留置股神經(jīng)阻滯效果及導(dǎo)管情況資料,前者包括性別、年齡、職業(yè)等；后者包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脫管、外滲、打折、堵管、敷料情況等。兩組患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師在超聲引導(dǎo)下行連續(xù)股神經(jīng)阻滯，進(jìn)針點(diǎn)均為患肢腹股溝韌帶中點(diǎn)下方，導(dǎo)管留置深度為4 cm，鎮(zhèn)痛配方為濃度0.2%鹽酸羅哌卡因250 ml，輸注速度為5 ml/h，輸注時(shí)間為手術(shù)結(jié)束直至術(shù)后48 h。

1.2.1.1 觀察組 觀察組患者術(shù)后留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管采用規(guī)范化管理方法管理。(1)聯(lián)合管理小組的成立。成立骨科護(hù)士、醫(yī)生和麻醉師聯(lián)合管理小組。骨科護(hù)士長(zhǎng)作為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整體工作推進(jìn)和協(xié)調(diào)，制定相關(guān)工作職責(zé)和分工表(遇滲液或敷料松脫由護(hù)士及時(shí)更換敷料；遇拔管、脫管或折管、堵管等復(fù)雜情況由麻醉師處理)；麻醉師對(duì)骨科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管注意事項(xiàng)相關(guān)培訓(xùn)，并建立微信工作群作為溝通平臺(tái)；制作股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管觀察表(導(dǎo)管留置情況)，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)巡視并將導(dǎo)管情況記錄于觀察表中，列入床旁交接班重點(diǎn)內(nèi)容；護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師每日上午聯(lián)合查房，將股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管留置情況作為查房重點(diǎn)，醫(yī)生做好肢體活動(dòng)度記錄，護(hù)士做好疼痛評(píng)分記錄，并由管理小組護(hù)士在微信工作群及時(shí)發(fā)布留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管提醒事項(xiàng)；管理小組每月一次討論會(huì)議，對(duì)股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管留置情況進(jìn)行分析、討論并制定改進(jìn)措施，同時(shí)進(jìn)行問(wèn)題溝通、工作協(xié)調(diào)。(2)敷料和固定方式改進(jìn)。麻醉師在股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管穿刺部位覆蓋帶透氣小孔敷料，后用2片3M透明敷料形成對(duì)折角對(duì)貼敷料的方式固定傷口處敷料，并在延長(zhǎng)管處使用3M彈性膠帶固定。

1.2.1.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者術(shù)后留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管行常規(guī)方法護(hù)理。(1)責(zé)任護(hù)士按分級(jí)護(hù)理要求進(jìn)行股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管觀察和巡視，出現(xiàn)問(wèn)題匯報(bào)給醫(yī)生，最后通知麻醉師處理；(2)患者股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管穿刺部位用普通敷料覆蓋后直接用3M敷料平鋪固定，外露導(dǎo)管處均使用3M彈性膠帶固定。

1.2.2 資料收集方法 從2018年5月開始收集所有符合要求患者的住院信息，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，收集信息的人員為管理小組的護(hù)士，經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，根據(jù)要求進(jìn)行整理信息，并對(duì)患者信息加以分析和處理。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)前1 d，術(shù)后1、6、24、48 h患者的NRS評(píng)分。0分無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛；(2)術(shù)后1、3、7 d采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度量尺測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以評(píng)判患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；(3)導(dǎo)管留置情況，包括脫管、外滲、打折、堵管等。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的一般情況 觀察組中，小學(xué)及以下28例、中學(xué)46例、大學(xué)及以上26例；關(guān)節(jié)炎87例、骨質(zhì)疏松1例、膝關(guān)節(jié)痛1例、關(guān)節(jié)感染2例、其他9例；單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)93例、雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7例；首次實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換85例，非首次實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換15例。對(duì)照組中，小學(xué)及以下32例、中學(xué)46例、大學(xué)及以上32例；關(guān)節(jié)炎98例、膝關(guān)節(jié)痛1例、其他11例；單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)106例、雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4例；首次實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換95例，非首次實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換15例。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者不同時(shí)間疼痛評(píng)分的比較 觀察組患者疼痛評(píng)分隨著治療時(shí)間的進(jìn)展，術(shù)后疼痛評(píng)分與術(shù)前相比差異不大，但觀察組患者的術(shù)后1、24、48 h的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。不同組別與不同時(shí)間NRS評(píng)分交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=3.450，P交互<0.05)。

表1 膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛比較(分，

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分隨著治療時(shí)間的進(jìn)展，呈上升趨勢(shì)，與術(shù)后3 d相比，術(shù)后1、7 d患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組患者術(shù)后的活動(dòng)度均高于對(duì)照組患者術(shù)后的活動(dòng)度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。不同組別與不同時(shí)間關(guān)節(jié)活動(dòng)度交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=879.200，P交互<0.05)。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者連續(xù)股神經(jīng)阻滯脫管及外滲情況 觀察組中，僅有1例患者發(fā)生脫管，無(wú)外滲情況發(fā)生；而對(duì)照組中出現(xiàn)7例脫管、7例外滲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管脫管、外滲結(jié)果[n(%)]

3 討論

3.1 規(guī)范化管理提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管的關(guān)注度和管理水平 觀察組建立聯(lián)合管理小組，明確人員職責(zé)，每日1次護(hù)、醫(yī)、麻三方對(duì)留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管患者聯(lián)合查房制，有效落實(shí)了股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管管理制度；微信工作群的建立，管理小組成員對(duì)工作中遇到的問(wèn)題及時(shí)上傳并能有效處理；每月1次管理小組工作會(huì)議，能做到月月總結(jié)、分析問(wèn)題并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，建立了長(zhǎng)效管理機(jī)制。對(duì)照組患者留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管主要由骨科病房護(hù)士觀察，醫(yī)生關(guān)注度不如對(duì)照組，當(dāng)患者出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，要分別反饋給醫(yī)生和麻醉師，等待醫(yī)生和麻醉師后續(xù)處理，從而造成問(wèn)題解決的滯后。

3.2 規(guī)范化管理有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛和早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù) 由表1可知，觀察組患者術(shù)后48 h NRS評(píng)分為(3.0±0.02)分，低于對(duì)照組的(3.0±0.80)分，說(shuō)明觀察組患者在規(guī)范化導(dǎo)管的管理下術(shù)后疼痛改善更明顯(P<0.001)。且觀察組護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師聯(lián)合日常查房時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的宣教，注重患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此，術(shù)后1、3、7 d，觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，說(shuō)明股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管規(guī)范化管理能促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.3 規(guī)范化管理有利于降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管脫管率和外滲率 因股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管脫出與管道位置及留置長(zhǎng)度有關(guān)[4]。臨床上，盡管麻醉師對(duì)留置導(dǎo)管的位置及外露長(zhǎng)度均進(jìn)行了嚴(yán)格要求，但是脫管和管道局部外滲現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。觀察組護(hù)士對(duì)患者除了做好術(shù)后留置導(dǎo)管的宣教之外，把股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管列入其交接班重點(diǎn)。每班護(hù)士加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的巡視、麻醉師每日檢查導(dǎo)管情況及醫(yī)生把導(dǎo)管作為查房重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)脫管、外滲情況及時(shí)開會(huì)討論、分析原因，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)鼓勵(lì)患者對(duì)自身疼痛感受和導(dǎo)管問(wèn)題的表達(dá)，提高患者及家屬主動(dòng)參與導(dǎo)管安全意識(shí)，增強(qiáng)患者的信任感。另外，對(duì)股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管穿刺處使用透氣敷料的改進(jìn)，可第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)局部外滲現(xiàn)象，且滲液易于流出，能做到及時(shí)觀察并處理，因而患者舒適度提高。對(duì)照組共發(fā)生7例脫管、7例外滲，而觀察組僅有1例患者發(fā)生導(dǎo)管脫管，無(wú)外滲現(xiàn)象，說(shuō)明規(guī)范化管理使導(dǎo)管脫管和外滲情況的發(fā)生顯著下降。

3.4 本研究的局限性 本研究未收集患者術(shù)前的關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，因此未對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較，是本文的不足之處。此外，該研究的應(yīng)用局限于本院本病區(qū)，下一步可以加大樣本量，進(jìn)行多學(xué)科研究，建立留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管管理的長(zhǎng)效機(jī)制。