胡歡歡，鄭靜，李冬梅，劉建民

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，上海 200433)

多項(xiàng)研究[1-4]顯示，腦卒中的發(fā)生與多種可糾正的危險(xiǎn)因素有關(guān)，其中高血壓和糖尿病占比均為85.61%，但管控率均較低，分別為49.58%和49.16%。因此，卒中高危因素的管控，尤其是高血壓和糖尿病的管控對卒中的復(fù)發(fā)至關(guān)重要。我院為全國示范高級卒中中心，床位周轉(zhuǎn)快，但存在患者及家屬對卒中疾病知識(shí)、危險(xiǎn)因素管控及疾病復(fù)診等認(rèn)識(shí)不足的問題，亟需專業(yè)的健康管理，以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本中心于2018年11月開設(shè)卒中健康管理門診，對出院后卒中患者進(jìn)行健康管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年11月至2019年5月，便利抽樣法選取在上海市某三級甲等醫(yī)院卒中中心住院的288例卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT掃描或MRI證實(shí)；(2)意識(shí)清楚，無精神異常，愿意配合本研究；(3)小學(xué)及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病者；(2)意識(shí)不清，嚴(yán)重活動(dòng)功能障礙者。所有參與者均自愿參加本研究，且已簽署知情同意書。按照患者住院號末位數(shù)字的奇偶數(shù)將患者分為為門診管理組121例和電話隨訪組167例。其中男203例、女85例；年齡51～76歲，平均(63.20±12.06)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、高血壓史、糖尿病史、生活自理能力評分(Barthel,BI指數(shù))等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1 患者的一般資料情況[N=288，n(%)]

1.2 方法

1.2.1 電話隨訪組 患者在住院期間，卒中健康管理師對其進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識(shí)的健康宣教，發(fā)放健康宣教手冊及卒中自我管理手冊，建立電話隨訪組微信群。電話隨訪由健康管理師采用口頭指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、血壓及血糖的監(jiān)測、飲食教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，分別在出院后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各電話隨訪1次，干預(yù)時(shí)長為6個(gè)月。

1.2.2 門診管理組 設(shè)立并實(shí)施卒中健康管理門診管理。

1.2.2.1 健康管理門診人員資質(zhì) (1)本科及以上學(xué)歷，主管護(hù)師及以上職稱；(2)取得國家三級健康管理師資格；(3)經(jīng)國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會(huì)統(tǒng)一培訓(xùn)，并獲得腦心健康管理師結(jié)業(yè)證書；(4)具備豐富的卒中?？婆R床護(hù)理與管理經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的溝通交流能力。兩名專職健康管理師每周二上午出診，與卒中中心醫(yī)生門診時(shí)間一致，協(xié)同完成腦卒中患者的健康管理工作。

1.2.2.2 診室設(shè)置 卒中健康管理門診毗鄰腦卒中專家門診、超聲科和檢驗(yàn)科，便于患者就診時(shí)進(jìn)行超聲檢查和血檢驗(yàn)。診室分為兩個(gè)區(qū)域，即接診區(qū)和健康指標(biāo)測量及健康宣教指導(dǎo)區(qū)。接診區(qū)配有電腦、辦公桌、坐椅、出診所需資料；健康指標(biāo)測量及健康宣教指導(dǎo)區(qū)配有血壓計(jì)、聽診器、血糖儀、體重秤、BMI卷尺、房顫快速篩查儀、健康宣教易拉寶、健康宣教手冊，包括腦卒中百問、腦卒中漫畫手冊、腦卒中患者健康教育手冊、個(gè)體化健康教育處方等。

1.2.2.3 門診健康管理準(zhǔn)備 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會(huì)對卒中健康管理工作要求[5]，卒中中心制定了患者門診健康管理計(jì)劃：(1)出院前由健康管理師建立患者健康管理與隨訪檔案，內(nèi)容包括患者基本信息、高危因素評估、既往疾病情況、既往用藥情況、神經(jīng)功能評估、日常活動(dòng)能力評分、治療情況、院后復(fù)診計(jì)劃等。同時(shí)建立門診管理組患者微信群；(2)患者分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月在門診進(jìn)行健康管理；(3)門診健康管理實(shí)行預(yù)約制，健康管理師在微信群內(nèi)推送門診復(fù)診通知，患者回復(fù)到診后預(yù)約成功。

1.2.2.4 門診接診 (1)健康管理師為患者完成血糖、血壓、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)測量及房顫快速篩查；(2)根據(jù)健康管理與隨訪檔案記錄的信息對患者進(jìn)行個(gè)體化問診和評估，重點(diǎn)包括高危因素管控情況、服藥類型及依從性、神經(jīng)功能評估、日常活動(dòng)能力評分、重要檢查、檢驗(yàn)等，將結(jié)果記錄于隨訪檔案頁，并開具個(gè)體化健康教育處方；(3)卒中中心制定了卒中患者自我管理手冊，根據(jù)患者高危因素情況，指導(dǎo)患者監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)并記錄，每次復(fù)診時(shí)隨身攜帶監(jiān)測記錄本反饋至健康管理師；(4)健康管理師根據(jù)此次門診就診監(jiān)測及評估結(jié)果對患者進(jìn)行講解和指導(dǎo)，講述疾病相關(guān)知識(shí)，服藥及生活注意事項(xiàng)，交待再次復(fù)診隨訪時(shí)間，修訂個(gè)體化健康管理方案，實(shí)施持續(xù)性健康管理服務(wù)。就診流程見圖1。

圖1 卒中健康管理門診就診流程圖

1.2.2.5 評估轉(zhuǎn)診 卒中患者復(fù)發(fā)的高危因素涉及多個(gè)學(xué)科，健康管理師在門診接診過程中，評估患者各項(xiàng)高危因素指標(biāo)，針對難以管控的高危因素，適時(shí)轉(zhuǎn)診。(1)經(jīng)評估血壓經(jīng)常控制不佳、不穩(wěn)定及房顫高危者，轉(zhuǎn)診到心內(nèi)科；(2)糖尿病患者血糖控制不佳，經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，轉(zhuǎn)診到內(nèi)分泌科；(3)血脂異常服藥后控制不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)者，轉(zhuǎn)診到腦血管病醫(yī)生處用藥調(diào)整；(4)長期吸煙自行戒煙困難者轉(zhuǎn)診到控?zé)熼T診；(5)體重指數(shù)過低營養(yǎng)不良者轉(zhuǎn)診到營養(yǎng)?？崎T診，針對性營養(yǎng)評估和營養(yǎng)補(bǔ)充。

1.2.3 效果評價(jià)

1.2.3.1 卒中患者健康管理依從性 參考萬麗紅等[6]的腦卒中患者健康行為量表、中國缺血性腦卒中和短暫性缺血發(fā)作二級預(yù)防指南[7]，形成卒中患者健康管理依從性問卷。邀請2名卒中中心專家、2名護(hù)理專家及2名健康管理學(xué)院專家，對問卷內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)和修改，6名專家均為碩士及以上學(xué)歷、副高及以上職稱，從事相關(guān)專業(yè)工作20年以上，測得問卷內(nèi)容效度為0.838，Cronbach’s α系數(shù)為0.794，提示問卷信效度良好。問卷包括3個(gè)維度即疾病知識(shí)掌握、自我行為管理、復(fù)診，共13個(gè)條目，其中疾病知識(shí)掌握包括卒中疾病癥狀識(shí)別、治療方法和時(shí)間窗、高危因素知曉3個(gè)條目；自我行為管理包括患者血壓及血糖的測量、戒煙、限酒、控制油、鹽的攝入量、運(yùn)動(dòng)鍛煉等8個(gè)條目；復(fù)診包括復(fù)診知曉及頻率2個(gè)條目。各條目采用4級評分法，計(jì)為1～4分，滿分為52分，得分越高說明患者的隨訪管理依從性越好。按照健康管理要求，出院6個(gè)月復(fù)診達(dá)到3次或以上即滿足復(fù)診要求，根據(jù)患者實(shí)際疾病復(fù)診頻次計(jì)算。

1.2.3.2 卒中患者服藥依從性 參照Morisky等[8]于2008年修訂的Morisky服藥依從性量表，本研究采用司在霞等[9]中文修訂版Morisky服藥依從性量表-8(the Chinese revised 8 item Morisky medication adherence scale,MMAS-8)對患者調(diào)查。該量表共8個(gè)問題,前7題為二分類，答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分，其中第5題為反向計(jì)分法，第8題為分級評分，即“從不”1分、“很少”0.75分、“有時(shí)”0.5分、“經(jīng)?！?.25分、“總是”0分，總分8分，分?jǐn)?shù)越高說明依從性越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.81，重測相關(guān)系數(shù)為0.95。

1.2.3.3 卒中合并癥發(fā)生情況及卒中復(fù)發(fā)率 根據(jù)腦卒中二級預(yù)防指南[10]，對卒中合并癥高血壓、高血糖管控范圍進(jìn)行界定，既往有高血壓病史且長期接受降壓治療的腦卒中患者血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為正常；糖尿病患者或糖尿病前期者，推薦糖化血紅蛋白<7%，空腹血糖<6.99 mmol/L。由健康管理師收集患者收治入院未干預(yù)時(shí)、干預(yù)6個(gè)月后的血壓、血糖值，以及患者卒中復(fù)發(fā)情況。卒中復(fù)發(fā)的診斷均以二級以上醫(yī)院行影像學(xué)檢查并明確診斷為準(zhǔn)。

1.2.4 資料收集方法 以卒中患者出院后6個(gè)月為隨訪時(shí)間截點(diǎn)進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查前由健康管理師采用統(tǒng)一指導(dǎo)語講解問卷內(nèi)容及填寫要求，門診管理組患者在門診進(jìn)行調(diào)查填寫，現(xiàn)場回收問卷；電話隨訪組由健康管理師電話回訪時(shí)詢問填寫，避免提示患者作答。門診管理組和電話隨訪組共288份問卷，回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康管理依從性的比較 門診管理組健康管理依從性高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者健康管理依從性比較(分，

2.2 兩組患者卒中合并癥發(fā)生情況的比較 門診管理組高血壓的發(fā)生低于電話隨訪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；門診管理組121例患者血糖測量率100%，其中高血糖37例，電話隨訪組僅40例在隨訪時(shí)有血糖記錄，其中高血糖31例，電話隨訪組高血糖的發(fā)生比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組患者卒中復(fù)發(fā)率比較，門診管理組3.3%，電話隨訪組3.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者卒中合并癥發(fā)生情況比較[N=288，n(%)]

3 討論

3.1 通過卒中健康管理門診實(shí)施健康管理可提高卒中患者依從性 住院治療只是腦卒中患者治療的一個(gè)階段，患者出院后的管理是連續(xù)觀察及管理高危因素的重要手段。在患者住院期間，卒中健康管理師和患者及主要照護(hù)者建立了良好的信任關(guān)系，通過卒中健康管理門診面對面交流模式，患者及主要照護(hù)者以積極的態(tài)度參與到卒中健康管理中，而非健康管理師單方面的宣教，相比電話隨訪，門診管理更具全面性和反饋性。除此之外，門診管理還具有可操作性，為就診患者提供血壓、血糖、BMI、快速房顫篩查、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估等專業(yè)測量與專科評估，根據(jù)測量和評估結(jié)果，給予個(gè)體化分析及指導(dǎo)，及時(shí)糾正不合理的健康管理行為，解除患者在面對異常指標(biāo)時(shí)的不確信及擔(dān)憂心理。本研究結(jié)果顯示，門診管理組健康管理依從性總得分均分遠(yuǎn)高于電話隨訪組，提示卒中患者出院后通過卒中健康管理門診實(shí)施專業(yè)健康管理能有效提高健康管理依從性，與楚姝等[11]研究結(jié)果相似。疾病知識(shí)掌握和定期復(fù)診2個(gè)維度評分，門診管理組和電話隨訪組均分相差顯著，但是患者自我行為管理維度得分兩組均分差距較小，這可能與在血壓、血糖測量方面，缺乏規(guī)范、便捷的測量途徑；在飲食方面，絕大多數(shù)患者有控油限鹽的知識(shí)，但真正能管控好的患者比例并不理想，可能與家庭成員控油限鹽意識(shí)不強(qiáng)，遷就家庭成員飲食習(xí)慣有關(guān)。而腦卒中患者的自我行為管理能力直接影響卒中是否復(fù)發(fā)[1]。因此，患者在住院期間及門診健康管理過程中健康管理師應(yīng)進(jìn)一步采取相關(guān)措施提高患者自我管理能力，如教會(huì)患者和主要照護(hù)者規(guī)范測量血壓、血糖的方法，加強(qiáng)家庭成員的健康教育，推薦家庭使用限油壺和分鹽罐，幫助患者及家屬有效實(shí)現(xiàn)健康行為管理，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 通過卒中健康管理門診實(shí)施健康管理可降低卒中患者合并癥的發(fā)生 腦卒中患者出院后需長期的護(hù)理支持與管理[12]。門診健康管理是醫(yī)院護(hù)理的延伸，主要目的之一是使卒中高危因素得到控制，防止復(fù)發(fā)。本研究顯示，門診管理組合并癥高血壓、高血糖發(fā)生情況較電話隨訪組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，門診管理組服藥依從性較電話隨訪組比較有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究結(jié)果與魏芳等[4]的研究結(jié)果一致，提示在藥物治療的同時(shí)定期監(jiān)測血壓、血糖水平，關(guān)注是否達(dá)標(biāo)，是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的有效措施。但在本次研究中，兩組患者隨訪6個(gè)月卒中復(fù)發(fā)率分別為3.3%和3.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與管理時(shí)間較短、管理對象總體疾病愈后良好有關(guān)。雖然在卒中患者健康管理依從性調(diào)查中門診管理組患者自我行為管理能力維度均分差距較小，但卒中合并癥的發(fā)生仍大幅降低，說明通過健康管理提高疾病知識(shí)掌握程度，定期復(fù)診，對降低卒中合并癥的發(fā)生有積極作用。

4 小結(jié)

我院開展卒中健康管理門診以來，卒中健康管理師為患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)并跟蹤管理，教會(huì)患者自我行為管理、疾病相關(guān)知識(shí)和卒中高危因素管理，提高復(fù)診率和服藥依從性，從而降低了卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，鑒于卒中健康管理門診開設(shè)時(shí)間較短，出診時(shí)間有限，在門診健康管理工作中仍需繼續(xù)探索，在我國卒中門診建設(shè)規(guī)范的推動(dòng)下，進(jìn)一步完善卒中健康管理門診的各項(xiàng)制度和流程，拓展工作內(nèi)容，初步形成體系，更好地為卒中患者服務(wù)。