陳思,趙世娣,楊小仙,楊夢雪,潘生強(qiáng),俞瑋,費(fèi)朝廷,張偉

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.無錫太湖學(xué)院 健康與護(hù)理學(xué)院,江蘇 無錫 214000；3.無錫市第二人民醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 無錫 214000)

科學(xué)預(yù)測患者生存期對姑息治療決策、避免過度治療、患者及其家屬的計(jì)劃安排、建立姑息和臨終關(guān)懷體系、國家相關(guān)政策制定等提供重要參考依據(jù)[1]。但由于個(gè)體差異、疾病、治療和環(huán)境等因素的多樣性，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的生存期評估，準(zhǔn)確性常較低。姑息性表現(xiàn)量表(palliative performance scale，PPS)由Anderson等[2]于1996年制定，用于預(yù)測18歲以上姑息患者生存期，已在多個(gè)國家[3-4]廣泛運(yùn)用。研究[5]表明，PPS能夠?qū)Π┌Y晚期和其他臨終診斷患者生存期進(jìn)行有效預(yù)測。本研究在獲得原作者同意的基礎(chǔ)上對PPS進(jìn)行漢化，旨在為我國癌癥晚期患者生存期預(yù)測提供有效的評估工具。

1 資料與方法

1.1 量表簡介 PPS是在Karnofsky行為狀態(tài)評分(Karnosky performance status，KPS)[6]的基礎(chǔ)上修改制定的，涵蓋活動(dòng)能力、活動(dòng)&疾病臨床表現(xiàn)、自我照顧、攝入、意識(shí)水平等方面。首先根據(jù)條目1即活動(dòng)能力，初步確定評分水平；再進(jìn)行橫向閱讀，逐個(gè)尋找與患者功能狀態(tài)最符合的描述。其評分從0%至100%，以10%遞增；0%的患者代表已經(jīng)死亡，100%代表行動(dòng)健康。分值越高，代表該患者行動(dòng)狀態(tài)越好。近年來，姑息患者的人群已從癌癥晚期拓展到多種診斷人群，而不再局限于癌癥晚期患者。而PPS具有運(yùn)用簡單、迅速且不受環(huán)境限制的特點(diǎn)；加之，該量表既適用于癌癥患者也適用于非癌癥臨終患者，故目前已成為評估姑息治療患者行為狀態(tài)變化的主要工具，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值[7]。

1.2 PPS漢化及文化調(diào)試

1.2.1 翻譯和回譯 通過電子郵件與原量表作者取得聯(lián)系并獲得授權(quán)，參照Brislin翻譯[8]模式，對PPS量表進(jìn)行漢化和校正，使修訂后的量表既忠于原作者的初衷，又符合中國文化背景。(1)由2名精通英語且母語為漢語的譯者對原量表進(jìn)行獨(dú)立翻譯，分別譯成中文版P1和P2。將P1和P2逐條對比，若存在不同之處，則對比原量表中的條目，討論選取最佳翻譯結(jié)果，達(dá)成一致，形成中文版P3；(2)由另外2名精通英語的醫(yī)學(xué)碩士對P3獨(dú)立完成回譯，2人均未被告知量表內(nèi)容，形成回譯版P3-1、P3-2。以小組討論的形式進(jìn)行，小組討論成員包括4名譯者、1名腫瘤科臨床醫(yī)生、1名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家。將P3-1、P3-2和原量表進(jìn)行比較，找出其中差別較大的條目，并對其進(jìn)行重新直譯、回譯，直至達(dá)到90%以上一致，形成量表中文版Ⅰ。

1.2.2 專家咨詢 邀請6名臨床醫(yī)生及護(hù)理專家對中文版Ι的適用性、完整性和相關(guān)性進(jìn)行評價(jià)。6名專家均為副高以上職稱或本科以上學(xué)歷，具有較高的權(quán)威性。專家咨詢問卷包含3個(gè)方面：(1)致專家信。說明姑息護(hù)理的概念、PPS簡介、研究目的及咨詢方法。(2)專家評分表。請專家對5個(gè)條目進(jìn)行相關(guān)性評分，設(shè)4個(gè)評分等級，4分為非常相關(guān)，3分為較強(qiáng)相關(guān)，2分為弱相關(guān)，1分為不相關(guān)。(3)清晰性評價(jià)和綜合性評價(jià)。 請專家對各條目是否表述清晰、在中國的適用性等方面給出建議。本研究進(jìn)行2輪專家咨詢，第1輪問卷回收后，進(jìn)行匯總分析，根據(jù)專家意見修改量表，設(shè)計(jì)第2輪專家咨詢問卷，將第1輪結(jié)果反饋給各專家。

1.2.3 預(yù)調(diào)查 選取20例癌癥晚期患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以了解評估者對量表內(nèi)容的理解性，可能存在的問題及建議，考察量表中是否存在語義含糊及不易理解的條目，及時(shí)修改和調(diào)整。最終確定中文版PPS，見表1。

表1 中文版PPS的構(gòu)成和計(jì)分

1.3 量表的信效度檢驗(yàn)

1.3.1 調(diào)查對象 2018年10月至2019年9月,便利抽樣法選擇在無錫市某三級甲等醫(yī)院腫瘤科住院的190例癌癥晚期患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；病理檢驗(yàn)確診為癌癥Ⅳ期及以上患者；愿意配合調(diào)查，無精神疾病及意識(shí)模糊、無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的認(rèn)知損害性疾病或癥狀，不能明確表達(dá)自己的感受者；拒絕參加調(diào)查者。根據(jù)樣本量為條目的5～10倍并擴(kuò)大20%，原量表?xiàng)l目數(shù)為5，樣本量應(yīng)為60例，最終納入190例樣本。

1.3.2 調(diào)查方法 統(tǒng)一培訓(xùn)，在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行評估。正式評估前，闡明研究目的、過程、意義及參與的自愿性、保密性和無害性，并征得同意。調(diào)查員根據(jù)自己實(shí)際觀察情況獨(dú)立完成PPS評分，并且分別在1、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，即患者住院當(dāng)天到該患者死亡或者研究截止日期。

1.3.3 測評工具 (1)中文版PPS。保留了原量表的5個(gè)條目，包括活動(dòng)能力、活動(dòng)&疾病臨床表現(xiàn)、自我照顧、攝入、意識(shí)水平等。評分標(biāo)準(zhǔn)與原量表相同，從0%至100%，以10%遞增；0%代表死亡，100%代表行動(dòng)健康。(2)KPS。本研究選用KPS[6]作為校標(biāo)量表。KPS作為癌癥患者生活質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),用于評估癌癥患者能否耐受化療。依據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、病情以及生活自理能力，KPS評分將患者健康狀況按10分一個(gè)等級劃分。0分為死亡；60分為生活基本自理但偶爾需要幫助；100分為體力狀況良好無癥狀和體征。得分越高表示患者健康狀況越好，越能忍受化療帶來的不良反應(yīng)，≥70分表示能夠耐受化學(xué)治療的不良反應(yīng)，≤60分時(shí)抗腫瘤治療無法實(shí)施。該量表已被證實(shí)能夠很好地用于癌癥患者機(jī)體功能狀態(tài)評估。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0及STSTS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，以專家效度指數(shù)評價(jià)內(nèi)容效度,探索性因子分析及Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度，Cronbach’s α系數(shù)及組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)檢驗(yàn)量表信度，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。利用 Kaplan-Meier方法對癌癥晚期患者生存期進(jìn)行描述，并采用Log-rank檢驗(yàn)不同PPS分組的組間生存率差異。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 共納入190例患者，無失訪患者。其中肺癌66例、食管癌21例、胃癌18例、結(jié)腸癌17例、直腸癌10例、胰腺癌8例、肝癌6例、其他類型癌癥44例。患者年齡36～96歲。其中男130例，平均(68.390±10.761)歲；女60例，平均(68.070±14.054)歲；小學(xué)及以下64名、中學(xué)或中專99名、大專及以上27名。已婚176名、喪偶14名。在職16名，離(退)休174名。

2.2 中文版PPS的效度

2.2.1 內(nèi)容效度 6名專家對量表內(nèi)容效度行獨(dú)立評價(jià)。內(nèi)容效度采用4級評分，即1為不相關(guān)；2為弱相關(guān)；3為較強(qiáng)相關(guān)；4為非常相關(guān)。結(jié)果顯示，中文版PPS的內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level CVI,S-CVI)為0.967，條目內(nèi)容效度指數(shù)(item-level CVI,I-CVI)得分為0.833～1.000，內(nèi)容效度較好。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度

2.2.2.1 探索性因子分析 在結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)方面共分兩階段進(jìn)行，首先進(jìn)行探索性因素分析，結(jié)果顯示KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)=0.912，Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2為1499.977，P<0.01。提示可以進(jìn)行探索性因子分析，經(jīng)方差最大旋轉(zhuǎn)后，提取出1個(gè)特征值>1的公因子，解釋89.408%的方差。條目1～條目5的因子載荷分別為0.974,0.974,0.972,0.861,0.940，均>0.3，不存在需要?jiǎng)h除的條目。

2.2.2.2 相關(guān)性分析 各條目與整體相關(guān)性系數(shù)為0.752～0.960，均呈正相關(guān)，均P<0.01。可認(rèn)為該量表5個(gè)條目所指的內(nèi)容能較好地體現(xiàn)癌癥晚期患者生存狀態(tài)的特點(diǎn)。見表2。

表2 中文版姑息性表現(xiàn)量表各條目相關(guān)性分析(N=190,r)

2.2.3 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 抽取20例癌癥晚期患者為測評樣本，采用Pearson相關(guān)系數(shù)評價(jià)中文版PPS和KPS之間的相關(guān)性，結(jié)果為0.921(P<0.01)，表明相關(guān)性很好。

2.3 中文版PPS的信度

2.3.1 內(nèi)部一致性信度 Cronbach’s α系數(shù)為0.966，量表有較高的內(nèi)部一致性。

2.3.2 重測信度 抽取20例癌癥晚期患者為測評樣本，由研究者和調(diào)查員分別在24 h內(nèi)評分，2次結(jié)果間的ICC為0.953，量表有較好的穩(wěn)定性。

2.4 患者總體生存狀況 本組患者的生存期1～364 d，平均(63.902±7.505)d，中位生存時(shí)間24 d(95%CI：20.060～27.940)，總體生存曲線,見圖1。

圖1 190例癌癥晚期患者總體生存曲線

2.5 PPS評分與癌癥晚期患者生存期的關(guān)系 安大略癌癥護(hù)理中心發(fā)布的姑息治療合作護(hù)理計(jì)劃中將PPS 70%～100%劃為穩(wěn)定組[9]，因本研究PPS≥70%樣本量較少，故將其合并為一組，形成7類預(yù)后組，即PPS 10%、PPS 20%、PPS 30%、PPS 40%、PPS 50%、PPS 60%以及PPS≥70%組。每組患者的平均生存時(shí)間和中位生存時(shí)間見表3。

表3 PPS分組的生存時(shí)間均值和中位數(shù)(N=190，t/d)

采用Log-rank檢驗(yàn)考察不同PPS組間癌癥晚期患者生存率差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，僅30%與40%曲線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank檢驗(yàn)，P>0.05)，見圖2。

圖2 不同PPS分組的生存曲線

3 討論

3.1 中文版PPS量表的質(zhì)量分析 本研究嚴(yán)格遵循量表引進(jìn)原則[10]對PPS進(jìn)行翻譯和文化調(diào)試。翻譯按照Brislin翻譯模型兩人法進(jìn)行雙向翻譯，通過預(yù)調(diào)查進(jìn)行文化調(diào)試。結(jié)果顯示，中文版PPS具有較好的信效度，量表的穩(wěn)定性好、可靠性高，各條目與PPS評分的相關(guān)性較好。

3.2 中文版PPS量表應(yīng)用效應(yīng)分析 PPS量表易于使用，與患者生存期的相關(guān)性被很多研究[3-4]報(bào)道。本研究中患者生存時(shí)間隨著PPS評分增高而相應(yīng)增加；PPS 30%組和PPS 40%組生存曲線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相鄰分值區(qū)分度不夠，可能與調(diào)查員的主觀判斷有關(guān)。如區(qū)分“完全臥床”與“主要臥床”，評估者需在患者主訴的基礎(chǔ)上仔細(xì)觀察，并充分了解患者真實(shí)的功能狀況下才能做出正確判斷。本研究發(fā)現(xiàn)，PPS≤30%組患者平均生存時(shí)間不足30 d，PPS 40%～50%組患者平均生存時(shí)間不足60 d。雖然，PPS 60%及以上組患者平均生存時(shí)間超過3個(gè)月，但圖2可見，PPS在60%水平的患者其90 d生存率低于25%。該結(jié)果提示，當(dāng)患者PPS下降至60%時(shí)， 75%的癌癥晚期患者可能的生存時(shí)間已不足3個(gè)月，護(hù)理人員需密切觀察其功能變化，及時(shí)對患者姑息護(hù)理計(jì)劃做出合理的調(diào)整。

3.3 中文版PPS量表的使用說明 PPS評分只以10%遞增。大多數(shù)情況下，多個(gè)條目評分是在同一級別上；但若個(gè)別條目出現(xiàn)在更高或更低的級別上，需要結(jié)合臨床判斷和“左優(yōu)先”原則來確定。如患者活動(dòng)能力處于“下降”狀態(tài)，表1可見該患者初步評分為60%或70%，然后在60%和70%兩行進(jìn)行橫向水平閱讀，若條目2、3不在同一級別，則根據(jù)左優(yōu)先原則，條目2比條目3更具決定性。PPS使用手冊對如何準(zhǔn)確評分和相關(guān)操作性定義做出詳細(xì)解讀，醫(yī)護(hù)人員通過自我學(xué)習(xí)、稍加練習(xí)，即可快速掌握。

3.4 研究的局限性 本研究僅抽取了無錫市某三級甲等醫(yī)院的癌癥晚期患者，在一定程度上影響了研究結(jié)果的代表性，今后的研究可擴(kuò)大研究范圍，通過不同省市、不同等級醫(yī)院的大樣本量調(diào)查，檢驗(yàn)PPS在國內(nèi)的適用性；本研究為避免因病情變化導(dǎo)致評分結(jié)果不同，重測時(shí)間為24 h內(nèi)，間隔時(shí)間較短存在重測信度偏高的可能性；由于時(shí)間限制，本研究僅以小樣本調(diào)查初步完成中文版PPS的信度和效度檢驗(yàn)，未采用驗(yàn)證性因子分析法對其結(jié)構(gòu)驗(yàn)證。