林育珠 蕭錦聯(lián) 祝日華 曾建華 梁金旺

(東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院內(nèi)一科 東莞 523000)

顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄主要是因顱內(nèi)動(dòng)脈血管粥樣硬化所致，可引起腦供血不足，若不能予以有效干預(yù)，可引發(fā)腦梗死、腦出血等嚴(yán)重腦血管事件[1]。腦小血管病則是指顱內(nèi)小動(dòng)脈、小靜脈、微動(dòng)脈、微靜脈等血管病變，可引發(fā)腦白質(zhì)疏松、腔隙性腦梗死等癥[2]。顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄合并小血管病患者的腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，需及時(shí)行有效治療，改善動(dòng)脈供血情況。目前治療該疾病的機(jī)制主要為抑制血小板聚集，常用藥物包括阿司匹林、 替格瑞洛、氯吡格雷等。而用藥方案的選擇直接影響著療效，有研究發(fā)現(xiàn)，在該類疾病的治療中，聯(lián)合用藥的效果更優(yōu)于單一用藥[3]?；诖?，本研究對顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄并小血管病患者應(yīng)用替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2019年12月本院66例顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄并小血管病患者，用抽簽法將患者隨機(jī)分為單一組與聯(lián)合組各33例。單一組男17例，女16例；年齡43～72歲，平均年齡(60.37±2.67)歲；體重48～78kg，平均體重(63.57±1.63)kg。聯(lián)合組男18例，女15例；年齡44～73歲，平均年齡(60.61±2.88)歲；體重47～77kg，平均體重(63.57±1.63)kg。此次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者知曉研究，均屬自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、核磁共振等檢查顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄>50%，存在3個(gè)及以上腔隙，F(xiàn)azekas評分≥2分；患者近2周內(nèi)未行其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓、免疫疾病、腫瘤、顱內(nèi)出血等其他嚴(yán)重疾病者以及對研究用藥過敏者。

1.2 治療方法

兩組患者均予以改善循環(huán)、調(diào)節(jié)血壓、降血脂、控制血糖、護(hù)腦等常規(guī)治療及對癥治療。單一組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用阿司匹林(沈陽康芝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960331，規(guī)格：50mg×100s)治療，用量為75mg/d。聯(lián)合組患者予以阿司匹林+替格瑞洛(瑞典阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20171079，規(guī)格：90mg×14s)治療，阿司匹林用法用量與單一組一致，替格瑞洛為口服給藥，用量為90mg/d。兩組均持續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察治療前后兩組患者的血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)，包括：血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血管緊張素(Ang-II)；(2)觀察3個(gè)月內(nèi)兩組患者的腦血管事件發(fā)生率，包括腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、復(fù)發(fā)腦梗死等。

療效評估：若治療后患者癥狀消失，顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄度較治療前改善80%以上則為顯效；若患者癥狀改善，動(dòng)脈血管狹窄度較治療前減輕60%～80%，則為有效；若癥狀改善不明顯，顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄度較前改善不足60%，則為無效[4]。總有效率=有效率+顯效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較

治療后，兩組患者的VEGF、Ang-II均較前明顯改善(P<0.05)；聯(lián)合組的Ang-II水平低于單一組，VEGF水平高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的臨床總有效率比較

聯(lián)合組臨床總有效率(96.97%)高于單一組(81.82%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者腦血管事件的發(fā)生率比較

聯(lián)合組33例患者中共有2例(6.06%)出現(xiàn)腦血管事件，短暫性腦缺血發(fā)作1例，復(fù)發(fā)腦梗死1例。單一組33例患者中共8例(24.24%)出現(xiàn)腦血管事件，短暫性腦缺血發(fā)作3例，復(fù)發(fā)腦梗死2例，腦出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。聯(lián)合組發(fā)生率低于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.24，P<0.05)。

表1 兩組患者血脂水平與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較

表2 兩組患者的臨床總有效率比較[n(%)]

3 討論

顱內(nèi)血管狹窄是缺血性腦卒中發(fā)生的主要誘因之一，其危險(xiǎn)性較高，合并腦小血管病，可引起焦慮、抑郁、記憶力下降等癥狀，增加各類危險(xiǎn)腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于兩種疾病合并時(shí)病情更為復(fù)雜，臨床治療難度較高，在用藥方案上仍存在一定爭議。

在該疾病發(fā)展中，腦供血不足是引起癥狀、引發(fā)并發(fā)癥的主要因素，因此，治療時(shí)應(yīng)擴(kuò)張動(dòng)脈血管，改善血循環(huán)。本研究以替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林對患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合組臨床總有效率(96.97%)高于單一組(81.82%)(P<0.05)，說明聯(lián)合用藥的效果更佳。李欣等[5]的研究中，采用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并小血管病，其效果良好，總有效率(98.57%)高于對照組(80.00%)，其結(jié)果與本研究較相似，進(jìn)一步證明了該用藥方案的有效性。替格瑞洛與阿司匹林均為抑制血小板聚集的臨床常用藥物，前者屬于新型二磷酸腺苷受體抑制劑，可直接作用于P2Y12 受體，阻斷該受體與二磷酸腺苷的結(jié)合，從而有效抑制血小板活性，降低其釋放、黏附和聚集功能。該藥物還可通過提高腺苷濃度、提升循環(huán)祖細(xì)胞CD34表達(dá)等方式間接地促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)皮功能改善。此外，該藥物本身具有活性，無需經(jīng)肝臟激活，對腸胃影響小，且藥效具有可逆性，藥物代謝后，其抑制作用即消失，對患者正常血小板功能影響小，安全性高。阿司匹林則是通過降低環(huán)氧化酶-1活性的方式抑制血小板的黏附和聚集，從而達(dá)到預(yù)防血栓的效果，其抗氧化效果也有助于保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其生長和修復(fù)，療效良好，但長期用藥易引起抵抗效應(yīng)，使藥效逐漸降低[6]。聯(lián)合兩種藥物進(jìn)行治療，能夠使其產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)抗血栓效果，改善患者血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)患者病情改善。本研究結(jié)果中，聯(lián)合組的Ang-II水平低于單一組，VEGF水平高于單一組(P<0.05)，可見該用藥方案效果良好。Ang-II可促進(jìn)血管緊張、收縮、痙攣，其水平增高，可加重血管狹窄，加重腦組織供血不足的情況。VEGF則對于血管的修復(fù)再生有促進(jìn)作用，其在血液中的含量增加，可誘導(dǎo)新生血管形成，改善顱腦供血情況。聯(lián)合兩種藥物，能夠有效改善患者的血管內(nèi)皮功能，擴(kuò)張血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，減輕顱內(nèi)動(dòng)脈收縮痙攣，改善顱內(nèi)供血，從而改善癥狀，降低患者發(fā)生腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，聯(lián)合組腦血管事件發(fā)生率(6.06%)低于單一組(24.24%)(P<0.05)，可見聯(lián)合用藥對于預(yù)防腦血管事件的效果更佳。

總而言之，對顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄合并小血管病患者應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療的效果良好，能夠有效預(yù)防血栓，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善顱內(nèi)供血情況，從而減輕癥狀，有效預(yù)防腦血管事件。