鄧 勇

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院肝膽外科 廣州 510700)

慢性膽囊炎是膽囊持續(xù)的、反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥過程，臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心等，研究表明，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石約占所有慢性膽囊炎的90%～95%[1]。目前，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者以內(nèi)科治療為基礎(chǔ)，其中符合手術(shù)指征的可考慮手術(shù)切除。臨床應(yīng)用腹腔鏡逆行膽囊次全切除術(shù)治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石較為廣泛[2]。本研究對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者60例進(jìn)行考察，探究應(yīng)用腹腔鏡逆行膽囊次全切除術(shù)對患者的體液免疫功能影響，現(xiàn)將研究情況闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年12月～2019年12月經(jīng)我院確診的60例慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者，采取簡單隨機(jī)化分為對照組和觀察組各30例。對照組男17例，女13例；年齡34～69歲，平均年齡(52.92±11.42)歲；病程1～4年，平均病程(1.90±0.72)年。觀察組男15例，女15例；年齡32～71歲，平均年齡(52.01±9.57)歲；病程1～4年，平均病程(1.87±0.65)年。兩組一般資料對比差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除

納入：(1)符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》[1]中關(guān)于慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均具備手術(shù)指征；(3)結(jié)石直徑>5mm；(4)術(shù)前3個月內(nèi)未曾應(yīng)用皮質(zhì)醇激素治療者。排除：(1)合并膽總管結(jié)石；(2)身體狀況較差，不能耐受麻醉及手術(shù)者；(3)嚴(yán)重的肝腎功能不全者；(4)合并其他器官炎癥或功能障礙者；(5)既往腹部手術(shù)史者；(6)哺乳期或妊娠期婦女。

1.3 方法

對照組行腹腔鏡逆行膽囊全切除術(shù)，具體步驟：(1)患者采取仰臥位，氣管插管全麻；(2)常規(guī)消毒后將氣腹針插入腹腔，建立CO2氣腹，人工氣腹壓力11～14 mmHg；(3)采用“四孔法”腹腔穿刺，于觀察孔置入腹腔鏡探頭，探查膽囊及周圍情況；(4)轉(zhuǎn)換套管和電凝鉤經(jīng)主操作孔進(jìn)入腹腔，沿漿膜電鈍性剝離膽囊底部的粘連至Calot三角區(qū)的膽囊管；(5)游離膽囊管和膽囊動脈，夾閉后切除膽囊；(6)取出膽囊和結(jié)石，吸凈膽汁；(7)解除氣腹，沖洗創(chuàng)面，放置引流管，縫合切口。

觀察組行腹腔鏡逆行膽囊次全切除術(shù)，具體步驟：(1)～(3)與對照組一致；(4)轉(zhuǎn)換套管和電凝鉤經(jīng)主操作孔進(jìn)入腹腔，對膽囊周圍的粘連進(jìn)行分離處理，充分暴露膽囊管、壺腹和膽囊，對膽囊底部或膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓的位置實施切開處理，將膽汁和小結(jié)石吸凈；(5)保留膽囊后壁黏膜，將膽囊體及底部前壁切除，并電凝燒灼膽囊黏膜；(6)膽囊動脈夾閉后，將近壺腹部膽囊管進(jìn)行游離、套扎并切斷；(7)與對照組一致。

術(shù)后，兩組均接受抗感染常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后通氣時間)；(2)比較兩組術(shù)前和術(shù)后1周的炎癥介質(zhì)(IL-6)和免疫功能指標(biāo)(IgM、IgA)的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

與對照組比較，觀察組的術(shù)中出血量較少、手術(shù)時間較短(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 炎癥介質(zhì)和免疫功能指標(biāo)

兩組術(shù)后1周的IL-6與術(shù)前相比均顯著升高，IgA與術(shù)前相比均顯著降低(P<0.05),但兩組間無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥介質(zhì)和免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

隨著人們的膳食結(jié)構(gòu)和生活狀態(tài)改變，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的發(fā)病人群愈發(fā)常見[3]。研究表明，膽囊結(jié)石與慢性膽囊炎存在密切關(guān)系，膽囊內(nèi)結(jié)石可反復(fù)阻塞膽囊管并刺激膽囊粘膜，久而久之導(dǎo)致慢性膽囊炎的發(fā)生[4]。近年來，因為具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用價值大[5]，然而在腹腔鏡下進(jìn)行膽囊逆行次全切除術(shù)和全切除術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷程度方面仍存在意見分歧。

本研究中，觀察組的術(shù)中出血量和手術(shù)時間明顯優(yōu)于對照組，提示腹腔鏡逆行膽囊次全切除術(shù)可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。分析原因可能是次全切除術(shù)無需逐步分離粘連組織，減少了手術(shù)時間，能夠有效防止膽囊壁分離過程中因為層次辨別不清而導(dǎo)致的滲血。沈劍濤等[6]研究表明，手術(shù)對機(jī)體具有創(chuàng)傷性，可激活炎癥介質(zhì)及引起免疫抑制，故手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷程度可通過炎癥介質(zhì)與免疫功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時，炎癥介質(zhì)被激活，IL-6隨之升高。IgA、IgM是機(jī)體體液免疫相關(guān)指標(biāo)，IgA是人體黏膜防護(hù)體系的重要參與蛋白，IgM是體液免疫初次應(yīng)答中首先出現(xiàn)的抗體，正常時體液中免疫球蛋白濃度保持相對穩(wěn)定水平，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時，免疫球蛋白含量下降。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后1周的IL-6水平與術(shù)前相比均呈升高趨勢，IgA水平與術(shù)前相比呈下降趨勢，說明兩種術(shù)式均會對患者機(jī)體產(chǎn)生一定損傷。此外，兩組患者術(shù)后1周后的IL-6、IgM和IgA并無明顯差別，說明兩種術(shù)式對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者體液免疫功能的影響變化基本一致。

綜上所述，腹腔鏡逆行膽囊次全切除術(shù)在不影響慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者體液免疫功能的情況下，具有術(shù)中出血量更少、手術(shù)時間更短的優(yōu)勢。