韓知微，何桂香，劉 濤

（新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，烏魯木齊，830011）

我國的中醫(yī)研究生教育興起于1990年，并在短時間內(nèi)得以快速發(fā)展，人才培養(yǎng)的核心內(nèi)容包括中醫(yī)學、中西醫(yī)結合臨床診療技術以及現(xiàn)代醫(yī)學理論知識等[1]。2015年9月，隨著第一批中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，標志著在兩種制度要求下的“雙軌合一”的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)正式開始。近年來，經(jīng)過不斷的探索和實踐，“雙軌合一”中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式已初具成效，國內(nèi)相關高校也培養(yǎng)出了一批高素質的中醫(yī)醫(yī)師，但也有不少因時間限制而帶來的顧此失彼，不能兼收的矛盾[2-3]。目前“雙軌合一”中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生人才培養(yǎng)方案基本上是在原培養(yǎng)方案的基礎上，加入了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，未能科學合理地融合研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的培養(yǎng)要求。因此，構建基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案具有重要的現(xiàn)實意義。

1 方法與內(nèi)容

1.1 擬定《基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案》通過學術期刊搜索引擎，以“中醫(yī)專業(yè)學位研究生”、“培養(yǎng)方案”、“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”等為關鍵詞，查閱相關文獻資料，借鑒兄弟院校中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案，結合新疆醫(yī)科大學對"雙軌合一"的目標要求初步擬定培養(yǎng)方案。

1.2 Delphi法聯(lián)系從事中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生教育、管理工作的具有教授或主任醫(yī)師職稱的20位專家進行2輪咨詢，對問卷采用Likert 5級評分形式，專家對每一個條目重要性進行評分，同時還設有修改意見欄和需補充內(nèi)容欄。匯總整理專家意見，構建完善培養(yǎng)方案，最終使專家意見趨于一致。由新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院組織專家召開培養(yǎng)方案評審論證會，經(jīng)校研究生院批準，形成最終的培養(yǎng)方案。

1.3 選擇專家的原則（1）在中醫(yī)研究生培養(yǎng)領域具有5年及以上工作經(jīng)驗。選擇專家涵蓋中西醫(yī)結合臨床、中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)骨傷、中醫(yī)婦科、針灸推拿學等中醫(yī)專業(yè)二級學科；（2）具有高級職稱；（3）本科及以上學歷；（4）對本研究有較高的積極性，對咨詢內(nèi)容具備較豐富的理論知識或實踐經(jīng)驗。基于以上原則，最終確定20位咨詢專家。

1.4 質量控制通過借鑒兄弟院?！半p軌合一”中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案和其他專業(yè)評價指標體系，通過兩輪德爾菲專家咨詢，獲取比較準確客觀的專家意見。

1.5 統(tǒng)計學分析應用Excel和SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。采用描述性分析專家基本資料、專家積極性、專家權威系數(shù)、意見的協(xié)調程度和集中程度等指標。

2 結果

2.1 專家一般資料本研究共向20位專家發(fā)放咨詢問卷，有17位專家參與咨詢，50～58歲年齡者占52.94%，碩士及以上學歷占88.24%，76.47%的專家具有副高級及以上教學職稱，35.29%的專家工作年限在30年以上，29.41%的專家為博士生導師，具體見表1。

2.2 專家積極性本研究中，第一輪專家咨詢問卷有效回收率85%，提出建議的專家有13人，建議17條，采納12條；第二輪專家咨詢問卷有效回收率100%，提出建議的專家1人，建議1條，采納1條。說明專家對本研究課題的興趣和關注程度較好。

2.3 專家權威性主要包括三個方面：專家學術水平系數(shù)、專家判斷系數(shù)、專家熟悉程度系數(shù)。q值越大，說明專家的權威程度越大，權威性越好。專家群體權威系數(shù)=各位專家權威系數(shù)/專家人數(shù)。本研究權威系數(shù)為0.77～0.97，專家群體權威系數(shù)為0.86，具有較好權威性。

表1 專家一般資料

2.4 專家咨詢結果分析在前期相關文件和文獻回顧的基礎上[4-5]，參考北京中醫(yī)藥大學、廣州中醫(yī)藥大學、上海中醫(yī)藥大學、貴陽中醫(yī)學院等國內(nèi)兄弟院校中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案，初步確定了培養(yǎng)方案討論稿，內(nèi)容包涵8個部分。在兩輪咨詢中，專家對培養(yǎng)方案中納入的各條目重要程度賦值均數(shù)均大于3.5，認可率均大于70%，變異系數(shù)均小于0.2，說明專家對培養(yǎng)方案內(nèi)容的重要認識的集中程度及認可度較高，專家的意見逐步趨于一致。在第一輪咨詢中，有三位專家針對“招生對象”條目提出修改意見。經(jīng)專家組討論，同意刪部分內(nèi)容，其余內(nèi)容仍保留放入第二輪咨詢。在第二輪咨詢中，“專業(yè)外語”條目專家的重要程度賦值均數(shù)較第一輪反而降低了，說明專家對此項分歧較大。第二輪咨詢后，經(jīng)過專家組討論，認為專業(yè)外語考試不能評價研究生英語水平，決定刪除此項，以國家CET成績?yōu)橹饕u價方式。具體內(nèi)容見表2。

表2 培養(yǎng)方案咨詢結果

具體課程咨詢結果分析：除《英語》和《中國特色 社會主義理論與實踐研究》是國家剛性要求課程未納入專家咨詢外，最終修訂公共必修課4門，見表3； 專業(yè)基礎必修課6門，見表4；專業(yè)課3門，見表5。

表3 Delphi法兩輪專家咨詢公共必修課設置結果

表4 Delphi法兩輪專家咨詢專業(yè)基礎必修課設置結果

表5 Delphi法兩輪專家咨詢專業(yè)指定選修課設置結果

2.5 問卷調查結果定性評價培養(yǎng)方案實施效果課題組起草設計了《基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案滿意度調查問卷》，分為教師版和學生版，經(jīng)過專家論證及預調查修訂完善后，分別對中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生導師60人及臨床帶教教師100人和2018級中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生134人通過網(wǎng)絡在線開展?jié)M意度調查。共發(fā)放教師版問卷160份，回收問卷160份，回收率100%，其中有效問卷147份，有效率91.88%；發(fā)放學生版問卷134份，回收問卷134份，回收率100%，其中有效問卷134份，有效率100%。問卷信度Cronbach'sα系數(shù)大于0.7，在因子分析中KMO值均大于0.7，Bartlett球形度檢驗顯著性概率均為P＜0.001。因此本研究問卷量表有良好的信度和效度。

2.5.1 學生對培養(yǎng)方案的整體滿意度分析 調查問卷項目包括課程設置、臨床輪轉、科研情況、導師指導和個人時間精力共5個維度，每個維度下均有5～10個亞條目組成。采用Likert 5級量表并賦分：即非常滿意（5分）、比較滿意（4分）、一般滿意（3分）、不太滿意（2分）、非常不滿意（1分），可進行半定量及排序，分值越高越滿意。從表6可以看到，學生對“導師指導”方面滿意度最高，處于“比較滿意”層面，排列在首位；其次是對“臨床輪轉”“科研情況”和“課程設置”，均處于“一般滿意”層面；對“個人時間精力投入”滿意度評價最低，處于“不太滿意”層面。

2.5.2 教師對培養(yǎng)方案的整體滿意度分析 教師版調查問卷與學生版調查問卷內(nèi)容設置基本保持一致，僅對部分亞條目詢問方式進行修改。教師滿意度調查結果如表7所示，教師對“臨床輪轉”滿意度評價最高，對學生“個人時間精力投入”滿意度評價最低，均處于“一般滿意”層面。教師對“課程設置”、“科研情況”、“個人時間精力投入”滿意度排序與學生調查結果保持一致。

表6 學生對《中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案（2018版）》的滿意度調查結果

2.5.3 學生和教師對“雙軌合一”中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案的認同情況 有78.36%的學生和86.39%的教師認為修訂后的培養(yǎng)方案（2018版）“合理，但需要部分修改”；有50.00%的學生和52.38%的教師均贊同修訂后的培養(yǎng)方案能更好地培養(yǎng)出“能看病、會看病“的醫(yī)師。見表8。

表7 教師對《中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案（2018版）》的滿意度調查結果

2.6 中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率及成績情況定量評價實施效果2018級研究生處于研究生第二年學習期間，因此，將研究生2015級入學時未取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的83名學生和2018級的113名學生在研學習期間參加并通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的成績及整體通過率進行比較，2018級中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率為88.49%（100/113)，高于2015級通過率74.70%(62/83)，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.35，P＜0.1）；2018級執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績（408.82±27.27）分低于2015級成績（418.39±30.53）分，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.073，P＜0.05）。

表8 學生和教師對培養(yǎng)方案認同情況調查結果/例（%）

3 討論

3.1 基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案構建的意義我國實施“醫(yī)教協(xié)同”專業(yè)學位培養(yǎng)模式的宏觀目標是要建成院校教育質量高，畢業(yè)后教育普及，繼續(xù)教育全覆蓋的具有中國特色的標準化、規(guī)范化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系[6]。落實到實際就是通過理論知識和臨床技能培養(yǎng)，培養(yǎng)能夠運用知識獨立解決本專業(yè)領域內(nèi)實際問題的高級應用型人才[7]。近年來隨著中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生的招生吸引力逐年增強，從考研報名人數(shù)、入學成績、調劑意愿等方面均體現(xiàn)出考生對中醫(yī)專業(yè)學位的熱情與執(zhí)著，以往的培養(yǎng)方案已不能滿足日益發(fā)展的人才培養(yǎng)需求[8]。因此，結合中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)要求和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目標和內(nèi)容，構建基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案十分有必要。

3.2 基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案的優(yōu)勢實行基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案，它與原來的中醫(yī)專業(yè)學位培養(yǎng)模式既有共性，又有不同。共性方面：在培養(yǎng)目標上都是培養(yǎng)懂科研的臨床醫(yī)生，培養(yǎng)過程上都要進行課程學習、臨床輪訓和考核、開題、論文答辯。不同的是，構建后的培養(yǎng)方案有嚴格的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和考核，在校期間要進行執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證的考試，完成兩證后，經(jīng)過課程學習和論文答辯才能拿到畢業(yè)證和學位證，明確實現(xiàn)四證合一，注重臨床能力培養(yǎng)[9]。從本研究滿意度調查結果來看，問卷各主要維度的滿意度主要介于“一般滿意”與“比較滿意”之間，得到了教師和學生的廣泛認可，需要進一步合理分配學生臨床輪轉和科研學習的時間。

3.3 以提升臨床能力為目標，進一步優(yōu)化培養(yǎng)方案從《中醫(yī)專業(yè)學位設置方案》可以看出，中醫(yī)碩士專業(yè)學位培養(yǎng)目標明確把中醫(yī)臨床獨立工作能力作為核心目標[10]。本研究構建的培養(yǎng)方案對學生提升臨床基礎理論知識水平有一定作用，提高了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率，也符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓多學科交叉的“大臨床”的培養(yǎng)思維，即多學科螺旋式上升培養(yǎng)，為開展“5+3+X”（X為?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓或臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位研究生教育所需年限）臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革試點作準備，但從成績方面分析，還需加強臨床理論和技能培訓力度。今后應以提升臨床能力為發(fā)力點，針對不同基礎的研究生制定不同的培養(yǎng)計劃，因材施教，發(fā)揮分流機制[11]。本研究構建的培養(yǎng)方案基本做到了較為可靠、適用，培養(yǎng)內(nèi)容較為全面、科學，培養(yǎng)目標和入學要求定位清晰，課程設置、考核方式以及學位申請等方面，符合醫(yī)科院校人才培養(yǎng)要求，但仍需要在今后實踐過程中繼續(xù)豐富和完善。今后優(yōu)化培養(yǎng)方案的方向建議是：注重學科，整合多方意見，合理安排臨床輪轉時間，加強臨床理論和技能培訓；加強師資隊伍建設，效仿內(nèi)地高校模式，形成“1+X”導師團隊[12]，包括學術指導老師和臨床指導小組；建立健全薪酬機制等。