虞 彬，蘆顏美

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院起搏電生理科，烏魯木齊830054）

植入式心電事件監(jiān)測(cè)器（Insertable Cardiac Monitor，ICM）是在皮下植入的心電事件監(jiān)測(cè)器，可以長(zhǎng)時(shí)間記錄心電信號(hào)，對(duì)暈厥患者病因識(shí)別有重要檢出價(jià)值[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，植入ICM后的3、6、12個(gè)月，暈厥病因檢出率分別為19%、26%、36%，且78%的患者通過ICM提供的心電信號(hào)明確暈厥的病因主要為心源性[4]。ICM可幫助暈厥患者獲得明確診斷，效率是心電圖（ECG）診斷的6.5倍[5-6]。由于1/3的不明原因暈厥患者因暈厥事件遭受過嚴(yán)重創(chuàng)傷，10%的心源性暈厥患者6個(gè)月死亡率超過10%，是無暈厥患者的2倍[7]。因此，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)暈厥指南以及中國(guó)專家共識(shí)均提出，對(duì)暈厥者進(jìn)行全面評(píng)估，盡早開展ICM植入明確診斷并予以針對(duì)性治療非常重要。本研究對(duì)54例暈厥患者植入ICM，積極給予相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年9月-2017年7月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的110例患者，排除心悸待查、猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、短陣室速監(jiān)測(cè)、心房顫動(dòng)術(shù)后管理、陣發(fā)性室上速消融術(shù)后監(jiān)測(cè)等原因植入ICM的患者。植入ICM的暈厥患者共54例，男性32例，女性20例，年齡14～84歲，平均年齡（51.92±16.24）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者按照植入適應(yīng)證[8-9]及2014年暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)更新版[10]標(biāo)準(zhǔn)入選，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20180821-01），可長(zhǎng)期隨訪者。（2）近3年內(nèi)有反復(fù)暈厥發(fā)作，常規(guī)檢查ECG、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、直立傾斜試驗(yàn)檢查、經(jīng)顱多普勒超聲、腦電圖、頭顱CT或MRI、食道調(diào)搏、心內(nèi)電生理檢查等未能明確暈厥原因者。54例暈厥待查患者植入前平均暈厥(2.17±0.41)次。排除標(biāo)準(zhǔn)（非真性暈厥）：經(jīng)詢問病史、體檢、腦電圖、頭顱CT或MRI、經(jīng)顱多普勒、生化檢查血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)等多種檢查，排除癲癇、貧血、椎基底動(dòng)脈短暫性腦缺血，以及低血糖、低鉀、低氧血癥患者。

1.2 手術(shù)方法植入物型號(hào)規(guī)格ICM(MDT-REVEAL LINQTM)，美國(guó)美敦力公司)[11]。植入方法：在心導(dǎo)管室無菌條件下，患者取平臥位，借助向量檢測(cè)器確定患者左胸部理想的植入點(diǎn)并予以標(biāo)記。植入最佳部位:ICM植入位置與第4肋間隙胸骨呈45度角（V2-V3電極方位），ICM上端定位在胸骨左側(cè)緣約2 cm處，女性患者將ICM放置在乳房皺襞處的皮下組織內(nèi)。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌單，1%利多卡因局部麻醉后，切開標(biāo)記點(diǎn)皮膚，做一皮下囊袋，植入ICM，固定縫合切口，保持無菌性，降低不適感，手術(shù)順利，護(hù)理至病房治療觀察。監(jiān)測(cè)記錄分為兩種：（1）儀器自動(dòng)記錄患者暈厥前、暈厥時(shí)及暈厥后的心律失常事件；（2）患者手動(dòng)啟動(dòng)ICM記錄事件發(fā)生前后ECG。

1.3 術(shù)前護(hù)理（1）安排做好患者術(shù)前各類檢查及技術(shù)準(zhǔn)備。包括常規(guī)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)顱多普勒超聲、頸部血管彩超、胸片或胸部CT、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、冠狀動(dòng)脈CTA或造影、頭部及頸椎CT或MRI、顱腦CTA、腹部彩超、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等。（2）術(shù)前一晚囑患者進(jìn)清淡易消化食物，提前入睡，保證充足的睡眠時(shí)間。避免受涼感冒。（3）做好術(shù)間消毒，備好ICM手術(shù)器械和基礎(chǔ)物品，以及搶救藥等。無菌檢查：檢查包裝上標(biāo)識(shí)“在之前使用日期”，應(yīng)在有效期前使用；包裝內(nèi)容物有無破損跡象，器械和植入工具采用單一無菌屏障保護(hù)?；颊咝g(shù)前、術(shù)后各使用抗生素預(yù)防感染。（4）對(duì)ICM植入的某些有疤痕體質(zhì)或存在凝血功能異常的患者，臨床植入需慎重并提醒，且護(hù)理時(shí)應(yīng)重視。

1.4 心理護(hù)理ICM植入前，主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，以通俗易懂的語(yǔ)言將ICM的相關(guān)知識(shí)講解給患者，減輕患者的恐懼及焦慮。據(jù)統(tǒng)計(jì)植入ICM的患者出現(xiàn)排斥心理發(fā)生率為37.8%[12]，以焦慮多見。焦慮源于患者對(duì)手術(shù)不了解、集中于手術(shù)疼痛、手術(shù)時(shí)間、對(duì)植入治療恐懼等。因門診和住院時(shí)常規(guī)檢查診斷較多，如ECG，動(dòng)態(tài)心電圖，心臟彩超，直立傾斜試驗(yàn)檢查，頸部血管彩超，經(jīng)顱多普勒超聲，腦電圖，頭顱CT或MRI，心內(nèi)電生理檢查等，以及生化檢查血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)檢查等造成的繁瑣反感、心理拒絕、不配合檢查等，需提前告知患者，交代清楚，做好預(yù)案。護(hù)士在手術(shù)前要講解手術(shù)基本過程及成功的案例，取得患者家屬配合，讓患者能夠感到親人對(duì)自己的支持與關(guān)心，從而保持良好的心理狀態(tài)，消除恐懼、焦慮、抵觸心理。通過心理護(hù)理干預(yù)，可以有效緩解患者的焦慮情緒，提高了患者術(shù)前認(rèn)知、術(shù)中配合，從而提升了患者的就診手術(shù)率。

1.5 術(shù)中護(hù)理術(shù)中為了使患者舒適，可以按照患者的需要調(diào)整室內(nèi)溫度。做好術(shù)區(qū)消毒，鋪好無菌單，檢查幫助醫(yī)生穿好手術(shù)衣、戴手套等。給予患者術(shù)中監(jiān)護(hù)、吸氧、保暖等。要加強(qiáng)巡視，防止墜床，向患者講解手術(shù)進(jìn)程，詢問有無不適，以緩解患者的緊張情緒。保持靜脈通道的暢通，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)有無心律失常及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，備齊搶救物品及器械，避免發(fā)生意外。

1.6 術(shù)后護(hù)理術(shù)后要密切觀察生命體征的變化。給予心電監(jiān)測(cè)，記錄心率、心律、血壓、血氧、體溫的變化，同時(shí)觀察術(shù)區(qū)敷料是否清潔、干燥，有無滲血、滲液等情況，并給予常規(guī)抗生素治療1天。術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，疼痛較輕的無須特殊用藥。手術(shù)當(dāng)天囑患者適量活動(dòng)，避免用力擦拭切口，防止出血、感染等。

1.7 隨訪患者入選后留2個(gè)以上聯(lián)系方式，包含直系親屬。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員每隔1個(gè)月采取電話隨訪指導(dǎo)、每隔3個(gè)月進(jìn)行面對(duì)面隨訪指導(dǎo)獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。在隨訪過程中總結(jié)延續(xù)性護(hù)理要點(diǎn)和根據(jù)突發(fā)情況隨時(shí)改進(jìn)護(hù)理措施，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 植入ICM確診暈厥病例54例暈厥待查者植入前平均暈厥(2.17±0.41)次。合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病18例(34.62%)，高血壓10例(19.23%)，糖尿病5例(9.62%)，腔隙性腦梗死5例(9.62%)，心肌病2例(3.85%)，先天性心臟病、焦慮及甲狀腺功能減退癥各1例(1.92%)。植入患者主要原因?yàn)椋簳炟蚀?2例(96.29%)，暈厥前兆2例(3.71%)。

2.2 植入前后就診和檢查次數(shù)患者植入ICM前平均就診(4.52±2.66)次，各類項(xiàng)目檢查平均(8.26±1.79)次，包括常規(guī)心電圖52次(100%)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖52次(100%)，超聲心動(dòng)圖52次(100%)，實(shí)驗(yàn)室檢查52次(100%)，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)7次(13.46%)，胸片或胸部CT 25次(48.08%)，冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影14次(26.92%)，頸部血管彩超28次(53.85%)，腦電圖4次(7.69%)，經(jīng)顱多普勒超聲3次(5.77%)，頭部及頸椎MRI或CT 12次(23.07%)，顱腦CTA 3次(5.77%)，腹部彩超15次(28.85%)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)1次(1.92%)，直立傾斜試驗(yàn)2次(3.85%)，心內(nèi)電生理檢查5次(9.62%)，靜息門控心肌灌注3次(5.77%)。ICM植入前后就診次數(shù)及檢查次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 ICM植入前后就診次數(shù)和檢查次數(shù)比較（±s，次）

表1 ICM植入前后就診次數(shù)和檢查次數(shù)比較（±s，次）

指標(biāo)植入前植入后P就診次數(shù)4.52±2.66 2.18±0.71＜0.001檢查次數(shù)8.26±1.79 3.67±1.58＜0.001

2.3 隨訪情況54例患者平均隨訪天數(shù)為（305.87±102.07）d。隨訪期間共檢出心臟停搏8例(14.81%)、緩慢性心律失常6例(11.11%)、快速心房顫動(dòng)3例（5.55%）、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速2例(3.70%)。隨訪中發(fā)現(xiàn)有8例以事件激活方式檢出心律失常，從而明確診斷；有11例以自動(dòng)記錄方式檢出心律失常，并明確診斷。事件激活與自動(dòng)記錄兩種監(jiān)測(cè)方式比較心律失常事件檢出率結(jié)果無差異，但I(xiàn)CM植入超過1年較ICM植入不到1年的心律失常檢出率高(P＜0.01)。

3 討論

3.1 感染ICM是侵入性檢查，植入部位存在局部多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。潛在的不良事件有器械排異現(xiàn)象（局部組織反應(yīng)）、感染、蝕穿皮膚等并發(fā)癥[13-14]，植入或取出侵入性操作存在切口部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要重視術(shù)前手術(shù)區(qū)域的備皮，術(shù)前給予抗生素靜點(diǎn)，術(shù)中無菌操作，術(shù)后感染護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)觀察手術(shù)切口及周圍皮膚有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，定時(shí)換藥；注意手衛(wèi)生，避免交叉感染；常規(guī)使用抗生素預(yù)防手術(shù)切口感染。本組護(hù)理患者手術(shù)傷口均愈合良好，無滲出、化膿、排異組織反應(yīng)等。

3.2出血 ICM植入手術(shù)較為簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷微小，皮下植入及皮下囊袋的制作也可導(dǎo)致部分少量出血，如傷口部位處理不當(dāng)?shù)瓤梢l(fā)出血[15]?；颊咝g(shù)后返回病房，需密切觀察手術(shù)切口是否有出血或有無瘀斑、血腫，告知患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不要大幅度活動(dòng)或過度用力；防止切口處滲血。本組患者術(shù)后未發(fā)生切口出血。

3.3 ICM移位由于植入器械體積小，患者體重變化、過度運(yùn)動(dòng)、皮膚松弛度改變等因素，均有器械移位可能。故在隨訪過程中，需要密切關(guān)注數(shù)據(jù)調(diào)取時(shí)感知情況，以排除移位可能，從而早期發(fā)現(xiàn)、早期重置，避免患者無效植入的情況發(fā)生。

3.4 延續(xù)性護(hù)理隨訪經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（1）提供Reveal LINQ11型植入式心電事件監(jiān)測(cè)器和患者手冊(cè)，指導(dǎo)患者如何使用。（2）指導(dǎo)并解釋應(yīng)該記錄哪些癥狀，尤其是患者長(zhǎng)期外出于原住所以外的地區(qū)時(shí)，應(yīng)提前向醫(yī)生咨詢，及時(shí)傳送記錄數(shù)據(jù)以診斷，并告知患者如出現(xiàn)胸悶、頭暈等情況立即就醫(yī)。（3）告知患者遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)如變壓器、MRI等對(duì)ICM的干擾。某些類型的電磁干擾（EMI）可能會(huì)導(dǎo)致遙測(cè)暫時(shí)中斷、或觸發(fā)干擾事件監(jiān)測(cè)，損壞內(nèi)存中存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)或者造成器械重置；患者一旦離開干擾源，器械即可恢復(fù)正常工作；在移動(dòng)電話、家用電器、微波爐、內(nèi)燃機(jī)、射頻傳輸系統(tǒng)等電器設(shè)備正常工作時(shí)，器械不會(huì)受到影響。（4）要求病人出院后在日常的生活及工作活動(dòng)中，避免情緒激動(dòng)、焦慮、劇烈運(yùn)動(dòng)及術(shù)側(cè)肢體過度用力等。（5）要求定期隨訪復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查1次，以后可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，后期電池將耗竭時(shí)需及時(shí)觀察處理，一個(gè)月復(fù)查1次。隨訪期間若有暈厥發(fā)作，即刻回院復(fù)診調(diào)取數(shù)據(jù)分析。當(dāng)心電事件監(jiān)測(cè)器用到時(shí)限后，要到植入的醫(yī)院將其從皮下取出。（6）建立醫(yī)護(hù)患者微信群，使患者及家屬能夠與醫(yī)護(hù)人員、其他病友進(jìn)行交流，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也會(huì)在微信群里定期發(fā)布相關(guān)知識(shí)，當(dāng)患者及家屬提出一些急需解決的相關(guān)問題時(shí)能夠得到及時(shí)的解答。

綜上，ICM是臨床診斷暈厥的一項(xiàng)新技術(shù)，除常規(guī)用于暈厥待查適應(yīng)證外，還主要用于心悸患者的診斷和心律失常治療的密切監(jiān)測(cè)，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。本研究顯示，暈厥患者ICM植入后，可以大幅度減少患者就診次數(shù)和檢查數(shù)量，同時(shí)具有病因檢出率高的特點(diǎn)。ICM具有以下優(yōu)點(diǎn)：一是精細(xì)小巧，體積只有曲別針大小約1.2 cm，重約2.5 g，且不影響磁共振檢查。二是信息準(zhǔn)確，可準(zhǔn)確記錄房顫、室速、心動(dòng)過緩、心臟停搏等心律失常事件，檢出率高，可儲(chǔ)存59 min心電圖資料，連續(xù)使用3年。三是植入簡(jiǎn)便，可采用注射方法植入，創(chuàng)傷微小，甚至無需制作囊袋，操作簡(jiǎn)單。因此這項(xiàng)技術(shù)具有推廣應(yīng)用價(jià)值，臨床護(hù)理工作應(yīng)全力配合，積極跟進(jìn)，尤其術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)中配合，術(shù)后觀察和隨訪指導(dǎo)是臨床護(hù)理關(guān)鍵。