左建文

（惠州市華康醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

0 引言

在婦產(chǎn)科，剖宮產(chǎn)術(shù)是有著重要救治作用的分娩方式，整個(gè)手術(shù)涉及的專業(yè)知識(shí)較多，如輸血輸液、控制感染、麻醉學(xué)、手術(shù)操作流程等[1]。其中，麻醉對(duì)手術(shù)成功與否起著決定性作用，良好的麻醉方式、合適的麻醉藥物，能讓產(chǎn)婦維持最佳的麻醉狀態(tài)，進(jìn)而保證手術(shù)順利進(jìn)行，提高產(chǎn)婦及胎兒的生命健康度[2]。因此，合理的剖宮產(chǎn)麻醉手段是值得深入研究的課題，羅哌卡因、舒芬太尼均是手術(shù)常用的麻醉藥物，我院將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中，并篩選2019 年3 月至2020 年6 月在本院分娩的54 例產(chǎn)婦為對(duì)象，圍繞麻醉效果、安全性展開研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

參與本次研究的54 位產(chǎn)婦是2019 年3 月至2020 年6 月在本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，小組劃分時(shí)采用隨機(jī)數(shù)字表法，兩組各27 例。研究組產(chǎn)婦年齡21-41 歲，平均（29.73±3.45）歲，體重52-78kg，平均（63.26±3.74）kg，孕周38-41 周，平均（40.21±0.35）周，其中初產(chǎn)婦16 例，經(jīng)產(chǎn)婦11 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20-40 歲，平均（30.05±2.43）歲，體重51-77kg，平均（64.78±3.42）kg，孕周37-42 周，平均（40.05±0.09）周，其中初產(chǎn)婦17 例，經(jīng)產(chǎn)婦10 例。兩個(gè)研究小組產(chǎn)婦的基線資料差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)研究結(jié)果無(wú)影響。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合剖宮產(chǎn)指征或主動(dòng)要求行剖宮產(chǎn)術(shù)；均為單胎妊娠；胎兒體重正常；ASA 分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前胎兒窘迫者；合并妊娠期高血壓、糖尿病者；有腹腔手術(shù)史或剖宮產(chǎn)手術(shù)史者；合并心臟循環(huán)系統(tǒng)疾病者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；阿片類藥物過敏者。

1.2 方法

兩個(gè)研究小組的產(chǎn)婦推入手術(shù)室后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，并進(jìn)行面罩吸氧，快速滴注300-500 mL 乳酸鈉林格注射液。幫助產(chǎn)婦墊高頭部10-15 度，并調(diào)整體位為左側(cè)臥位；進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺點(diǎn)位于L2-3 或L3-4，置入腰穿針，自覺輕微突破感停止入針，取出針芯，可見清亮腦脊液時(shí)，注射局部麻醉藥物，30 秒內(nèi)注射完畢，將腰穿針取出，在頭端插入硬膜外管，深度約為3.5cm，調(diào)節(jié)麻醉平面，不超過T4 水平，10-15 分鐘后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

對(duì)照組局部麻醉藥物：0.75%羅派卡因1.6mL（12mg）+0.9%NS0.8mL,共計(jì)2.4mL。研究組局部麻醉藥物：0.75%羅派卡因1.2mL（9mg）+舒芬太尼0.1mL(5μg)+0.9%NS0.5mL，共計(jì)1.8mL。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄兩組麻醉情況，指標(biāo)：麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。②評(píng)估兩組新生兒Apgar 評(píng)分及產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度，其中疼痛評(píng)估工具為視覺模擬評(píng)量表（VAS），最高10 分（劇烈疼痛）、最低0 分（無(wú)疼痛）。③觀察并記錄兩組麻醉不良反應(yīng)情況，指標(biāo)：寒戰(zhàn)、血壓降低、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐。④評(píng)估兩組產(chǎn)婦的麻醉效果，麻醉阻滯不完善，需要更換麻醉方式才能繼續(xù)手術(shù)，則為3 級(jí)；鎮(zhèn)痛效果尚可，腹肌松弛度一般，有明顯的牽拉反射，要給予其它陣痛藥物，則為2 級(jí)；陣痛效果較好，有著較好的腹肌松弛度，牽拉反射較輕，則為1 級(jí)；陣痛效果非常好，有著良好的腹肌松弛度，無(wú)牽拉反射，則為0 級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，用（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，用（）表示，P＜0.05 表示差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組麻醉指標(biāo)及新生兒Apgar 評(píng)分、產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分

研究組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、術(shù)后疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組新生兒Apgar 評(píng)分均超過9 分，差異極小，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 比較兩組麻醉不良反應(yīng)情況

兩組麻醉不良反應(yīng)率差異極小，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 比較兩組麻醉效果評(píng)級(jí)情況

兩組均沒有麻醉3 級(jí)患者；2 級(jí)、1 級(jí)兩組之間對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；0 級(jí)研究組為92.59%，明顯高于對(duì)照組的70.37%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 比較兩組麻醉指標(biāo)及新生兒Apgar 評(píng)分、產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分（）

表2 比較兩組麻醉不良反應(yīng)情況[n（%）]

表3 比較兩組麻醉效果評(píng)級(jí)情況[n（%）]

3 討論

產(chǎn)婦在分娩期間會(huì)受到自身、胎兒、外界等因素影響，最終選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，而手術(shù)成功與否，麻醉質(zhì)量起著決定性作用。麻醉方式、麻醉藥物均會(huì)對(duì)麻醉質(zhì)量產(chǎn)生影響，剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式較多，其中腰硬聯(lián)合麻醉是最常用的一種，能綜合兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)，不僅麻醉起效快，而且能達(dá)到良好的盆腔肌肉松弛度，還能在手術(shù)過程中隨時(shí)追加藥物，特別適用于下腹部、盆腔、下肢等手術(shù)。盡管在臨床中，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉藥物不斷更新，但是麻醉不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，所以要慎重選擇麻醉藥物種類、劑量、時(shí)機(jī)等，否則麻醉藥物、陣痛藥物會(huì)抑制產(chǎn)婦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)還能滲透胎盤屏障，對(duì)胎兒產(chǎn)生一定影響，甚至因此直接或間接導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡[3]。因此，科學(xué)、合理的選用麻醉藥物，才能即達(dá)到手術(shù)麻醉質(zhì)量要求，又不影響胎兒及產(chǎn)婦健康。

羅哌卡因在外科鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用，在鎮(zhèn)痛中使用小劑量，在外科麻醉中使用大劑量；該藥屬于酰胺類藥物，與布比卡因在化學(xué)結(jié)構(gòu)上、作用上相類似，但是安全性更高[4]。其作用機(jī)制是：通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子，阻止神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[5]。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大劑量使用容易造成神經(jīng)內(nèi)供血異常，損傷神經(jīng)功能，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)較為特殊，所以應(yīng)用時(shí)需要嚴(yán)格控制劑量和濃度，避免大劑量用藥給產(chǎn)婦、胎兒帶來(lái)不良影響[6]。舒芬太尼是有著不良反應(yīng)少、作用時(shí)間長(zhǎng)、見效快、親脂性強(qiáng)等特點(diǎn)的阿片受體鎮(zhèn)痛藥物，能作用于u 阿片受體，屬于芬太尼衍生物，但是比芬太尼有著更強(qiáng)的親脂性、更短的半衰期、更高的血漿蛋白結(jié)合率，更小的分布容積，所以陣痛強(qiáng)度超過芬太尼5-10 倍。其作用機(jī)制是：進(jìn)入人體快速通過神經(jīng)細(xì)胞膜、血腦屏障擴(kuò)散至頭側(cè)，與脊髓中樞的阿片受體相結(jié)合，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[7]。該藥的藥理活性強(qiáng)，陣痛時(shí)效性強(qiáng)，一次給藥就能達(dá)到理想麻醉效果[8]；同時(shí)該藥可控性強(qiáng)、清除速度快、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，用于剖宮產(chǎn)術(shù)少劑量使用不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生不利影響[9]。

羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼是最佳的剖宮產(chǎn)麻醉方式，前者具有局麻、長(zhǎng)效的優(yōu)勢(shì)，后者具有安全性高的優(yōu)勢(shì)，在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)能達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)效果，維持理想麻醉效果的同時(shí)，減少藥物使用量，提高麻醉的有效性和安全性[10]。本次研究中，研究組的27例產(chǎn)婦應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼麻醉，對(duì)照組的27 例產(chǎn)婦應(yīng)用羅哌卡因麻醉，麻醉效果對(duì)比結(jié)果顯示：研究組比對(duì)照組麻醉起效時(shí)間快、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)婦術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；另外，兩組新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比，差異不明顯，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在麻醉不良反應(yīng)方面，研究組為14.87%、對(duì)照組為11.11%，差異不明顯，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在麻醉效果方面，麻醉0 級(jí)者研究組有25 例，占比92.59%，對(duì)照組有19 例，占比70.37%，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者均沒有麻醉3 級(jí)者，麻醉2 級(jí)和1 級(jí)者兩組差異不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此結(jié)果證實(shí)，剖宮產(chǎn)麻醉中羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼能達(dá)到理想的麻醉效果，術(shù)中產(chǎn)婦有著良好的腹肌松弛度，不易出現(xiàn)牽拉不適感，能保證手術(shù)順利完成。同時(shí)，起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)，還能減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度；盡管復(fù)合用藥，但是寒戰(zhàn)、血壓降低、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)率不會(huì)明顯增加。

總而言之，剖宮產(chǎn)麻醉中應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼能提升臨床麻醉效果，減少麻醉不良反應(yīng)，安全性高，值得推廣應(yīng)用。