王芳芳，閆惠，王婭如，暴銀素

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；3.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的可預防和治療的疾病，其特征是持續(xù)的氣流受限，并伴有氣道和肺部對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應[1]。COPD 的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，預計到2020 年將成為世界第三大死亡原因[2]。大多數(shù)COPD 患者在日?；顒又邪橛幸环N或多種令人煩惱的癥狀，如呼吸困難、疲勞、疼痛、運動耐受性下降、焦慮和抑郁[3]。疲勞是COPD 一個重要但被忽視的癥狀，調(diào)查顯示COPD 患者疲勞的患病率為47.2%～60.0%[4]。研究人員對COPD 患者疲勞的嚴重程度進行評估時發(fā)現(xiàn)，COPD 患者疲勞的嚴重程度明顯高于普通人群[5]。有研究顯示，疲勞對COPD 患者的工作、家庭、活動耐力及情緒等多方面都產(chǎn)生了嚴重的影響，顯著降低了患者的生活質(zhì)量[6-7]。因此本文對國內(nèi)外COPD 患者疲勞的研究狀況進行綜述，以期為今后的研究提供參考。

1 COPD 患者疲勞的特征以及測評工具

1.1 COPD 患者疲勞的特征

疲勞是一種多維感知，定義為“每天都會發(fā)生的疲倦、疲憊或缺乏能量的潛意識感覺[8]。通常情況下，疲勞分為急性疲勞和慢性疲勞，慢性疲勞持續(xù)6個月或更長時間。COPD 患者的疲勞不同于一般的疲勞，它是是由多種因素，是COPD 常見的一個并發(fā)癥，表現(xiàn)為身體的乏力和精神的疲憊，而休息或者睡眠不能起到完全的緩解的作用，且隨著身體狀況和外界環(huán)境的變化而波動。有研究稱疲勞是COPD 嚴重程度、死亡率和發(fā)病率的一個標志[9]。但是到目前為止，COPD 患者疲勞產(chǎn)生的機制與變化原因尚不明確。

1.2 COPD 患者疲勞的測評工具

評價COPD 患者疲勞程度最方便可靠的方法是問卷調(diào)查，由于疲勞的特殊性及評估工具的多樣化，在評估過程中應該選擇合適的量表以便能夠更真實的反應患者的疲勞狀態(tài)。目前COPD 患者疲勞評估的量表主要有疲勞程度量表 (Fatigue Severity Scale,FSS)、修訂版慢性病治療功能評估-疲勞亞量表(Modified Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale,MFACIT-F)、曼徹斯特COPD 疲勞量表 (Manchester COPDFatigue Scale,MCFS)等。其中FSS 是COPD 患者應用最普遍，該量表由疲勞本身的體驗、疲勞的原因以及疲勞的影響三個維度九個條目組成。每個條目采用Likert 7 級評分法，由1 分非常不同意逐漸過渡到7 分非常同意，9 個條目得分的均值即為受試者FSS 的總分，F(xiàn)SS ≥4 分被定義為疲勞，分支越高說明疲勞程度越嚴重[10]。該量表條目清晰簡單，便于患者理解，且能真實地反應患者的疲勞程度，已被證明具有真實性、高靈敏度和內(nèi)部的一致性[11]。

2 COPD 患者疲勞的相關(guān)因素

2.1 個體和社會因素

COPD 患者的疲勞與性別、運動、社會支持、自然條件有關(guān)。Faro,M 等人的研究顯示在慢病患者中，女性比男性更容易患疲勞[12]。一項系統(tǒng)評價表明，運動顯著改善了COPD 患者疲勞程度[13]。Selda Arslan 等人的研究顯示，COPD 患者經(jīng)過每周3 次，共計8 周的步行運動后，其疲勞程度顯著下降，提示運動可影響COPD 患者的疲勞[14]。Peter Frith 等對COPD 患者的主要照顧者開展個性化的教育，鼓勵照顧者采取行動來幫助患者，研究發(fā)現(xiàn)COPD 患者在疲勞、掌握力、活力和一般健康狀況均有改善[15]。主要照顧者在COPD 患者治療過程中給予真誠的情感交流和充分的物質(zhì)支持以及醫(yī)護人員提供針對性的健康教育更有利于提高患者應對疲勞的能力。一項對COPD 患者疲勞的質(zhì)性訪談表明冬季和夏季以及雨天，患者的疲勞程度會加重[16]。因此，我們應該給予COPD 患者更多的關(guān)注，為期提供更全面的支持，緩解其疲勞狀況，從而提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 生理生化因素

2.2.1 疾病的活動度

COPD 患者的疲勞與疾病活動度之間有著密切的聯(lián)系。Ying Yang等人對210名COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，疾病嚴重程度越大，疲勞程度越重，生活質(zhì)量越差[17]。Ranjita R 等研究發(fā)現(xiàn)，COPD 急性加重期會增加患者患疲勞與焦慮的概率[18]。因此，醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注COPD 患者的同時，也應該關(guān)注COPD 患者疾病活動度與疲勞的關(guān)系，增加對COPD 患者疲勞的預見性護理。相關(guān)研究表明疲勞和COPD 的嚴重性存在明顯正相關(guān)，患者因經(jīng)常缺氧以及呼吸做功增加，長時間具有疲勞感，然而隨著疾病的不斷發(fā)展患者的體重會逐漸降低，排痰能力減弱，呼吸肌的疲勞感會加重，而疲勞會加深患者的生命無意義感[19]。

2.2.2 生物標志物

Dantzer R 等研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子可以誘導患者產(chǎn)生疲勞、減壓、焦慮、嗜睡和痛覺過敏等癥狀[20]。在慢性疲勞患者中，炎癥因子白細胞介素(IL)-6 與疲勞有關(guān)，甚至被稱為“睡眠因素”[21]。Khaled Al-shair 等對120 名COPD 患者的研究發(fā)現(xiàn)，TNF-a較高的患者在6 分鐘步行試驗后更容易疲勞，COPD患者疲勞評分與TNF-a 呈弱相關(guān)[22]。然而Huong Q Nguyen 等對302 例COPD 患者疲勞與全身炎癥的生物標志物無關(guān)[23]。因此，關(guān)于COPD 患者疲勞與炎癥細胞因子的研究還有待進一步研究。

2.3 相關(guān)癥狀因素

2.3.1 呼吸困難

研究表明，疲勞和呼吸困難之間存在著顯著的相關(guān)性，隨著呼吸困難嚴重程度的增加，疲勞的程度也會增加[24-25]。COPD 最常見的癥狀是呼吸困難，隨著病情加重，呼吸困難變得突出，導致他們放棄活動，缺乏運動會增加COPD 患者的疲勞，最終降低他們的生活質(zhì)量。在一組中度至重度COPD 患者中，半數(shù)患者存在嚴重疲勞，但COPD 患者的疲勞與氣流受限的程度相關(guān)性較差[26]。所以COPD 患者的疲勞與呼吸困難及氣流受限之間的關(guān)系有待進一步研究。

2.3.2 睡眠障礙

流行病學調(diào)查顯示70%的COPD 患者存在睡眠障礙[27]。睡眠障礙產(chǎn)生與夜間氧飽和度降低有關(guān)，血氧飽和度的降低進會進一步加重焦慮和抑郁癥狀[28]。所以應該關(guān)注患者睡眠期間的血氧飽和度并積極的探索解決方案，減少相關(guān)癥狀的發(fā)生。睡眠障礙主要分為3 個亞類：睡眠呼吸障礙、失眠和睡眠相關(guān)的運動功能障礙[29]。失眠可能是導致COPD 患者白天出現(xiàn)認知功能障礙、慢性疲勞、嗜睡和生活質(zhì)量全面下降等癥狀[30]。

2.3.3 疼痛

Sabina Antonela Antoniu 等人的研究表明疼痛是繼COPD 患者疲勞的第二大癥狀[31]。COPD 患者的疼痛是由多種因素引起，如久坐生活方式、全身炎癥過程惡性膨脹引起的胸壁位置異常、關(guān)節(jié)位置異常和活動度受限的，以及骨關(guān)節(jié)炎和骨擠壓病等共病[32]。研究報道，COPD 患者主要在肩部、頸部、上臂和胸部有更強的疼痛感[33]。在一項COPD 患者疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，COPD 患者疼痛程度比健康參與者的疼痛程度高2.5 倍，日?；顒邮艿教弁锤蓴_的程度高3.7 倍[34]。Naciye Vardar-Yagli 的研究發(fā)現(xiàn)，COPD 患者疲勞與疼痛相互影響[35]。因此，護理人員應關(guān)注COPD 患者的疼痛，給予患者疼痛的健康教育，積極地控制疼痛，從而緩解COPD 患者的疲勞，提高其生活質(zhì)量。

2.3.4 肌肉力量缺乏

COPD 患者呼吸肌肉疲勞誘發(fā)的運動血管收縮，使其耐力下降，更容易出現(xiàn)疲勞。Calik-Kutukcu等人的研究發(fā)現(xiàn)COPD 患者疲勞與肌肉力量缺乏有關(guān)[36]。Viktor Strandkvist 等人的研究發(fā)現(xiàn)COPD患者手臂的握力與疲勞之間存在負相關(guān)[37]。研究報告上肢活動困難，特別是在無支撐的手臂活動時，需要更高的代謝和呼吸，從而引發(fā)疲勞和呼吸困難癥狀[38]。COPD 患者的下肢肌肉的耐力下降，肢體肌肉功能障礙，更容易使患者產(chǎn)生疲勞[39]。

2.4 心理及精神因素

Maochun Wu 等人的研究表明COPD 患者五大癥狀群之一就是心理及精神問題[40]。疲勞導致的每日限制導致了沉重的精神負擔，也就是一些參與者所說的精神疲勞[41]。疲勞導致孤獨、抑郁、擔心、焦慮、憤怒、絕望、失去生活的樂趣和生活的意愿[42]。心理癥狀的出現(xiàn)往往與自我效能感的降低有關(guān)，而自我效能感的降低可能會導致應對疾病的能力下降[43]。研究表明COPD 患者抑郁和焦慮會導致患者死亡率的增加[44]。

3 COPD 患者疲勞的護理干預

3.1 肺康復

減輕疲勞是COPD 患者綜合治療的目標之一。肺康復(PR)計劃最重要的組成部分，可以增加運動能力，減少呼吸困難和疲勞，并改善COPD 患者的情緒和生活質(zhì)量。N U Ahmed 等人的研究發(fā)現(xiàn)對中度穩(wěn)定型COPD 患者實施60 天的家庭肺康復治療后，其呼吸困難和疲勞癥狀均有改善[45]。Leandro Nobeschi等對30 名重度COPD 患者進行了每周3 次，連續(xù)12周的肺康復訓練，研究的結(jié)果COPD 患者的睡眠質(zhì)量得到顯著的改善[46]。

3.2 運動

近年來，運動療法用來干預COPD 患者的疲勞，且治療效果較為顯著。Zeng Y 等人的研究表明控制COPD 患者疲勞的一個策略是體育活動[47]。一項系統(tǒng)評價報告運動訓練計劃對COPD 患者的感知疲勞有積極影響[48]。Lok Sze Katrina Li 等研究顯示運動在COPD 改善患者運動能力、呼吸困難、疲勞和健康狀況方面是有效和安全的[49]。

3.3 睡眠干預

COPD患者由于疾病的特殊性存在睡眠質(zhì)量問題。Walter T McNicholas 等認為COPD 患者的睡眠質(zhì)量與疲勞有密切相關(guān)[50]。良好的睡眠可以提高身體的免疫力、有效的緩解疲勞、有助于身心健康。所以醫(yī)護人員及患者家屬應該積極地探索有效的方法，改善COPD 患者的睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 飲食干預

流行病學的調(diào)查顯示25%的COPD 患者存在營養(yǎng)不良的問題。Ulrike Ha? 等研究顯示抗炎飲食可以降低慢性患者的疲勞[51]。Calder PC 等隨機、雙盲、對照試驗表明，含有高劑量脂肪酸、維生素D 和高質(zhì)量蛋白質(zhì)的醫(yī)學營養(yǎng)對于血壓和血脂、運動引起的疲勞和呼吸困難均有積極作用[52]。朱凌燕等研究表明低碳水化合物飲食有助于改善COPD 患者的呼吸狀況和生活質(zhì)量[53]。因此，護理人員應該對患者的飲食進行指導和干預，制定出既滿足營養(yǎng)需求又能緩解疲勞的飲食方案，提高患者的生活質(zhì)量。

3.5 心理干預

COPD 患者的疲勞與心理及精神因素顯著相關(guān)，有效的心理干預，如心理咨詢、行為認知療法、心理教育等被用來解少患者的心理痛苦，緩解其不良情緒，改善患者的生活中質(zhì)量。Hannele Siltanen等研究發(fā)現(xiàn)，COPD 疲勞患者存在心理問題未被重視與解決的現(xiàn)象[54]。有報道稱心理干預可以降低COPD患者的疲勞[55]。一項COPD 患者行為認知療法的系統(tǒng)評價顯示，行為認知療法可以改善COPD 患者的焦慮、抑郁和生活質(zhì)量[56]。因此，護理人員應給與COPD 疲勞患者系統(tǒng)化的心理護理，減輕其焦慮抑郁等不良情緒，提高患者的應對疾病的能力。

3.6 自我管理

COPD 患者的自我管理干預的目標是激勵和支持患者積極調(diào)整其行為并發(fā)展技能，以便更好地管理其疾病[57]。耿蓄芳將自我管理運用于緩解穩(wěn)定期COPD 患者的疲勞，研究結(jié)果顯示自我管理在緩解COPD 患者疲勞方面取得了顯著的效果。Rachel O’Conor 等發(fā)現(xiàn)COPD 患者自我管理的依從性比較差的原因是健康素養(yǎng)和認知能力的缺乏，因此護理人員在護理和教育COPD 患者時，要加強對患者健康知識水平和認知能力的建設(shè)[58]。自我管理可以讓患者了解更多與疾病相關(guān)的知識，在護理人員的指導下，充分發(fā)揮自己的主觀能動性，有利于減輕患者的疲勞，緩解疾病的進程，提高生活質(zhì)量。

3.7 中醫(yī)療法

COPD 患者疲勞的發(fā)病機制尚不明確，癥狀復雜。中醫(yī)療法作為中華文化的重要組成部分，在慢性病的治療上有其獨特的功效。基于道教哲學和中醫(yī)理論的氣功是中國傳統(tǒng)運動的基本要素之一，長期以來被認為是一種身心干預的形式，它能同時鍛煉身心，治療各種慢性疾病。一項系統(tǒng)評價顯示六字訣氣功能有效緩解COPD 患者疲勞[59]。因此，醫(yī)護人員應該關(guān)注中醫(yī)運動療法在應對COPD 患者疲勞的價值，豐富疲勞的應對策，提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，疲勞是COPD 患者的常見癥狀，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。國外對COPD 患者疲勞研究較早并且取得了一定的成就，但是在疲勞的發(fā)病機制、短期內(nèi)疲勞波動的評估工具以及系統(tǒng)的干預措施方面仍需要進一步的研究。國內(nèi)對COPD 患者疲勞的特性和影響因素的認識尚不充分，對患者疲勞的干預研究比較的少。因此，醫(yī)護人員更應該關(guān)注COPD 患者的疲勞，學習國外最新的研究成果，深入挖掘COPD 患者疲勞的發(fā)病機制，掌握疲勞特性，并結(jié)合我國的醫(yī)療現(xiàn)狀，制定出適合CDOP 患者疲勞的干預措施，改善患者的疲勞癥狀，提高其生活質(zhì)量。